腹腔镜手术治疗小儿小肠重复畸形的临床疗效及安全性分析

李承学，王仲秋

(济南市人民医院小儿外科，山东 济南，271100)

小肠重复畸形是儿科较少见的消化道畸形，是指在小肠近系膜侧出现的圆形或管状结构的空腔器官，与其毗邻的小肠有相同的组织结构及相似的血液供应状态，此病可发生于小肠任何部位，临床以回肠最为多见，占50%～60%[1-2]。由于小肠重复畸形缺乏典型的临床症状，加之小儿语言表达系统尚发育不完全，无法描述自身症状，临床诊断具有一定难度；因此，多数患儿往往因消化道出血、肠梗阻等其他急腹症入院时确诊[3-4]。目前，不论小肠重复畸形有无症状，临床上均提倡手术切除，以防并发症及成年后发生癌变。传统开腹手术创伤较大，术后康复慢，且术后留有较大疤痕，影响腹部美观。近年，腹腔镜手术在儿科消化道畸形及肠道手术中的优点逐渐显现，已得到较广泛的应用，成为治疗小儿小肠重复畸形的重要治疗手段[5-6]。本研究回顾分析2014年1月至2019年12月我院腹腔镜手术治疗小儿小肠重复畸形的疗效及安全性，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2019年12月我院收治的72例小肠重复畸形患儿为研究对象。诊断标准：经CT扫描、B超、钡餐检查或钡剂灌肠检查提示右下腹部异常回声肠管或囊性占位，99mTc同位素检查结果为阳性，临床表现为呕吐、反复腹痛、便血、腹部包块或原因不明的肠梗阻等，术后病理证实为小肠重复畸形。纳入标准：5个月～5岁，病程2年内，研究经我院伦理委员会批准，患儿家属均知情并签署同意书。排除标准：合并心肝肾等其他器质性疾病或功能障碍，并发绞窄性肠梗阻或腹膜炎，严重感染，凝血功能障碍，手术治疗禁忌等。根据手术方式将其分为传统组(n=30)与腹腔镜组(n=42)。两组患儿性别、年龄、病程及病变位置等差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。见表1。

表1 两组患儿临床资料的比较

1.2 术前准备及麻醉方法 患儿术前均补液纠正内环境平衡，营养不良患儿予以营养支持;重度贫血患儿，纠正贫血;患肠道炎症患儿，予以适量抗生素改善炎症状态。术前均行胃肠减压,留置胃管与尿管，采用气管插管静脉复合麻醉。

1.3 手术方法 传统组行传统开腹小肠重复畸形囊肿切除术，常规消毒铺巾后取右侧腹部腹直肌竖切口，探查腹腔内回肠、回盲肠等病变位置，根据情况进行相应处理，松解病变肠管与周围的粘连，切除病变肠管部位，用4-0可吸收线缝合后壁肠管，检查吻合无渗漏、狭窄、出血后关闭系膜裂孔。观察组行经脐腹腔镜手术，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾，气管插管静脉复合麻醉后于脐轮左缘做长约0.5 cm 弧形切口，穿刺气腹针建立CO2气腹，压力维持在10～12 mmHg(1岁以上)或8～10 mmHg(1岁以下)，置入5 mm 30°腹腔镜，探查腹腔情况，如果腹腔内有渗液，吸取部分渗透液送实验室做药敏试验；在腹腔镜引导下，分别于左腹无血管区穿刺2枚5 mm Trocar，置入超声刀与无损伤抓钳(图1)，在腹腔镜辅助下逐段自回盲部向近端探查肠壁，直至幽门位置，清晰显露肠管双侧面及系膜缘，显露病变位置(图2、图3)，如果出现肠套叠，则用抓钳牵拉复位。阑尾肿胀破损，直接切除。行肠管切除时，先游离松解邻近肠管，超声刀离断相应肠系膜，采取先远端后近端的离断方式切除肠管并放入预先放置的标本袋内，4-0可吸收线连续缝合前壁、后壁肠管(图4、图5)，并适当缝合前壁浆肌层，检查吻合良好、无渗漏后关闭系膜裂孔，适当扩大脐部切口取出标本。确定无活动性出血、积液后，用生理盐水冲洗腹腔，排出气腹，退出腹腔镜及手术器械，4-0可吸收线缝合关闭腹部切口，术后常规禁食水、胃肠减压，予以合理静脉营养，常规抗感染治疗。

1.4 评价指标 记录两组手术时间、术中出血量、术后胃管拔除时间及术后住院时间；随访12个月，记录并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较 腹腔镜组手术时间长于传统组(P<0.05)，术后胃管拔除时间及住院时间短于传统组(P<0.05)，两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组术后并发症的比较 腹腔镜组出现切口感染、皮下气肿各1例，并发症总发生率4.76%；传统组切口感染、肠粘连各2例，皮下气肿、吻合口漏及切口疝各1例，并发症总发生率23.33%；腹腔镜组术后并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

图1 手术器械的置入 图2 找到回盲部囊性肠畸形

图3 腹腔镜下手术分离 图4 囊肿剥除后缝合肠管

图5 缝合残缘

3 讨 论

小儿小肠重复畸形的病因较复杂，临床症状不典

型、变异大，给临床诊断带来较大困难，而术前CT、B超、钡餐检查及99mTc同位素检查结果等仅能作为诊断参考，不能直接作为确诊依据。有研究显示，小儿小肠重复畸形术前确诊率不足50%，多数患儿因消化道出血、肠梗阻、腹膜炎就诊，或行其他腹腔手术时发现[7-8]。一直以来，传统开腹重复肠畸形囊肿剥离术或肠切除吻合术是小儿小肠重复畸形的常规治疗手段，但由于开腹手术切口较大，对腹腔内肠管干扰大，影响术后肠道功能恢复，同时患儿发生感染、肠粘连、肠梗阻的几率较高[9-10]。随着腹腔镜技术在儿科的广泛应用，为小儿腹部疾病的治疗提供了新途径。2014～2019年我院采用完全腹腔镜手术治疗小儿小肠重复畸形42例，疗效满意，术后胃管拔除时间、住院时间、总并发症发生率均优于传统开腹手术。

表2 两组患儿手术相关指标的比较

表3 两组患儿并发症发生率的比较[n(%)]

相较传统开腹手术，腹腔镜手术具有诸多优点：(1)腹腔镜手术切口小，对患儿腹壁神经及腹壁肌肉损伤小，降低了术后切口感染的风险。(2)临床报道中，多在腹腔镜辅助下将肠管提出腹外切除，虽然手术操作相对简单，更接近于传统手术，但肠管在空气中过多及长时间的暴露可增加术后肠梗阻或肠粘连的风险[11-12]。本研究中腹腔镜组的操作均在腹腔内进行，避免了将肠管提出腹外，减少了感染的风险；同时在腹腔镜下直接使用手术器械进行相关操作，避免了由于双手操作及手套滑石粉脱落腹腔对肠管的干扰，从而降低了术后发生肠梗阻或粘连的风险[13]。(3)由于腹腔镜手术损伤小、对腹腔干扰少，因此，患儿术后腹胀轻，肠功能恢复快，进而缩短了住院时间，间接降低了住院费用。(4)腹腔镜下还可同时诊断、处理腹腔其他疾病。对于术前不明原因的病例，可先行腹腔镜探查诊断，减少手术的盲目性及对患儿造成的不必要损伤[14]。综上，腹腔镜手术治疗小儿小肠重复畸形疗效较好，术后并发症少，安全性高。

值得注意的是，由于小儿腹盆腔小而浅，手术时腹腔操作空间极为有限，加之腹腔内各脏器发育尚未成熟，对于CO2气腹耐受差，手术极易造成高碳酸血症，影响术后康复[15-16]。因此，对术者的手术操作能力提出了更高要求。首先，穿刺Trocar、置入手术器械必须小心，应在腹腔镜视野或直视下缓慢置入，避免造成意外损伤。其次，由于小儿腹壁薄，切口处易漏气，因此，手术切口应以置入5 mm Trocar为宜，不易过大；置入后可进行相应处理。第三，术中操作钳夹时需小心轻柔，避免钳夹损伤肠壁引起肠瘘或伤及系膜引起出血。第四，术中需密切注意肠内容物外溢从而造成腹腔污染。本研究镜下吻合时，先离断相邻肠管的肠系膜，再依次离断病变肠管远端、近端，将切除的肠管置入标本袋，同时用可吸收线全层连续缝合肠管，吻合完毕检测无渗漏后，用生理盐水冲洗肠腔，下腹切口放置引流，有效避免了腹腔污染及腹腔脓肿，减少了术后并发症的发生。

综上所述，腹腔镜手术是治疗小儿小肠重复畸形的有效方法，相较传统开腹手术，可明显缩短术后胃管拔除时间、住院时间，减少并发症的发生，临床疗效满意，安全性较高。但此术式对术者要求较高，术者需具备熟练的腔镜手术操作能力，同时还需具备应对术中困难、中转开腹的能力。