“翻页式”腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术疗效分析

梁贤文，彭 勃

(中南大学湘雅海口医院胃肠外科，海南 海口，570208)

德国学者Hohenberger等于2009年在全直肠系膜切除的基础上，提出了完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念，得到同行的广泛认同，并成为近年右半结肠癌根治的标准术式。有研究发现[1-2]，与传统右半结肠癌手术相比，CME难度更大，具有更高的风险，如术中可能增加周围脏器的损伤、术后吻合口漏发生率更高。如何选择更优的手术入路，以降低手术难度与风险，是近年讨论的热点话题之一。随着医疗器械及手术技巧的发展，腹腔镜手术已成为右半结肠切除的主流术式，其手术入路主要有头侧入路、尾侧入路、中间入路等，虽然目前尚无循证医学证据证明孰优孰劣，但由于中间入路更符合no-touch等肿瘤根治原则，因而成为目前应用最广泛的手术入路[3]。中间入路又分为完全中间入路、联合中间入路。研究显示[4]，完全中间入路在实现CME原则方面优于联合中间入路。然而完全中间入路技术难度较大，学习曲线更长。上海瑞金医院手术团队在完全中间入路的基础上提出了“翻页式”手术入路，总结出了一套“点、线、面”的概念，更加形象地描述了手术解剖过程，降低了手术难度[5]。自2016年1月我科开始开展“翻页式”腹腔镜下右半结肠癌根治术，至2018年8月，共完成51例，现分析患者的临床资料，探讨其可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组51例患者中男28例，女23例；42～73岁，平均(64.3±7.4)岁，BMI平均(20.3±3.4)kg/m2；其中盲肠癌7例，升结肠癌26例，结肠肝曲癌18例。术前均经肠镜取病理确诊为结肠癌，辅助检查未见明显远处转移灶，无手术禁忌证。纳入标准：(1)经肠镜取病理明确诊断为盲肠癌、升结肠癌或结肠肝曲癌，且术前评估肿瘤可切除；(2)CT检查未发现远处转移；(3)手术方式为腹腔镜下右半结肠癌根治术。排除标准：(1)有腹部手术史，不宜行腹腔镜手术；(2)术前检查发现远处转移病灶；(3)肿瘤巨大或合并肠梗阻；(4)合并严重的心脑肝肾系统疾病。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，两腿分开，主刀立于患者左侧，扶镜手立于两腿之间，助手立于患者右侧。脐下1～2 cm处作为观察孔，左侧平脐腹直肌外缘作为主操作孔，反麦氏点为副操作孔；右侧脐腹直肌外缘及麦氏点为助手操作孔。常规探查腹腔，患者改取头低脚高位，左低右高15～30度，使大网膜、小肠等置于左上腹，以便于暴露术野。确认“点、线”的位置，“点”即回结肠血管起始点的解剖投影点，“线”为肠系膜上血管的走行投影。用电剪于回结肠血管起始点投影处切开后腹膜，寻找并确认肠系膜上血管，以肠系膜上血管为主“线”分离解剖血管，同时清扫血管周围淋巴组织，并于胰腺下缘分离，进入小网膜囊。依次于根部结扎切断各属支血管，进入结肠后间隙，助手将切开的结肠系膜边缘向上向外牵拉，沿结肠后间隙向上向右拓展，向上游离至十二指肠降段，充分显露胰头，向右侧游离至升结肠外缘侧腹膜处。下缘于回肠系膜部“黄白交界线”处切开进入结肠后间隙，然后沿升结肠切开侧腹膜，将升结肠及系膜向下牵拉，切开胃结肠韧带，游离横结肠右段。至此，完成右半结肠及其系膜的游离。

1.3 观察指标 统计分析手术时间、术后出血量、术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间、肿瘤大小、淋巴结清扫数量、切除肠管长度、术后并发症、术后病理分型、肿瘤分期等相关资料。手术质量分级采用West分级系统进行评估，即：A级为固有肌层面；B级为结肠系膜内层面；C级为结肠系膜层面；D级为结肠系膜层面，同时于近主动脉根部行血管高位结扎[6]。

2 结 果

2.1 术中情况 51例手术均顺利完成，无中转开腹，手术时间平均(118.3±29.3)min；术中出血量平均(22.6±10.1)mL；淋巴结清扫数量平均(21.9±7.4)枚，切除肠管长度平均(21.3±8.2)cm；肿瘤最大直径(5.6±3.3)cm。手术质量评估为：C级为37例，D级为14例。

2.2 术后恢复情况 术后第1天进流质饮食，肛门排气时间平均(2.6±1.6)d，术后出现切口感染6例，肺部感染3例，腹腔出血1例，乳糜瘘1例，均经保守治疗后康复，未出现吻合口漏。术后平均住院(8.2±3.7)d。

2.3 术后病理结果 51例患者中低分化腺癌11例，中-低分化腺癌15例，中分化腺癌19例，高分化腺癌2例，黏液腺癌4例。根据国际抗癌联盟(UICC)结直肠分期系统第八版，其中Ⅰ期2例，ⅡA期4例，ⅡB期13例，ⅡC期6例，ⅢA期7例，ⅢB期12例，ⅢC期7例。

3 讨 论

3.1 CME理念 结肠癌是较常见的恶性肿瘤，也是外科医生研究的热点之一，以往认为结肠癌治疗效果优于直肠癌；自全直肠系膜切除理论提出后，直肠癌的治疗效果取得较大改善，而反观结肠癌的外科治疗手段，却并无太大进展，直至2009年德国Hohenberger等提出CME理论，才使结肠癌的治疗效果有了较大提升[7-8]。研究显示[9-10]，CME患者的5年复发率由6.5%降至3.6%，5年生存率由82.1%升至89.1%。CME与传统D3根治术有一定相似之处，均强调肠系膜上血管分支根部的淋巴结清扫；但CME更加注重解剖层面的正确性，要求保证脏层筋膜完整无破损，即在Toldt筋膜与肾前筋膜间的天然平面进行分离，完整切除结肠系膜。常规行CME的方式有外侧入路与中间入路，早期开放手术多以外侧入路为主；随着手术技术的进步及对no-touch等肿瘤根治原则的重视，中间入路逐渐成为主要术式。近年腹腔镜技术得到广泛应用，器械不断革新，腹腔镜手术已成为右半结肠癌根治术的主流术式，且其适应证也在不断扩大，有研究表明[11]，T4期患者已不再是腹腔镜手术的禁忌证。

3.2 手术技巧与难点 成功施行腹腔镜下右半结肠切除术的基本前题即应保证手术层面的正确性，从而保证系膜的完整切除。右半结肠肠管与其比邻结构之前存在三个无血管间隙，即右结肠后间隙、系膜间隙、横结肠后间隙，且三个间隙处于同一个外科平面[12]。手术时先确定回结肠血管起始点及肠系膜上血管嵴，自回结肠血管起始点的投影处切开后腹膜，进入系膜后间隙，由下向上分离系膜，助手将肠系膜向上、向右牵拉，形成“帐篷”空间，以利主刀操作。分离结肠系膜后，可于间隙内放置小纱布块标记，以避免后续分离时损伤后方组织，见图1。

手术的难点主要在于横结肠后间隙的分离。横结肠后间隙位于横结肠系膜根部下方，胰腺、十二指肠降部、水平前方的间隙，与下方系膜间隙相连续。因其组织间隙稍致密，且位于多个水平面，稍有不慎，则可损伤周围的胰腺及十二指肠，严重后果，尤其由系膜间隙向上拓展，行至胰腺下缘时务必准确辨认胰腺组织，及时“爬坡”；否则一旦进入胰腺后方，极易损伤胰腺组织，引起出血、术后腺瘘。因此，正确辨认胰腺下缘，并准确判断“爬坡”的时机，对手术的成功及术后恢复极为重要。我们的经验是：打开回结肠血管根部进入系膜间隙后，向上、向右拓展，可较为容易地进入结肠后间隙，并继续向上拓展，可见十二指肠水平部及胰腺，需仔细分离，加以保护，层次正确时，可见分离面有层光滑的“油膜”。见图2。同时，沿肠系膜上静脉向上分离，清扫周围淋巴组织，找到胃结肠干后，即靠近胰腺下缘，此时应小心分离，避免损伤胰腺。继续向上分离直至肝下后方，完成后方分离。见图3。

图1 结肠系膜分离完成，后侧放置纱布条标记 图2 分离结肠后间隙

图3 分离结肠系膜至肝下

3.3 “翻页式”腹腔镜右半结肠切除术的优势 (1)解剖层次更清晰，手术更安全。传统中间入路分离系膜间隙时呈“隧道”式拓展，暴露困难，分离系膜间隙及横结肠后间隙时手术难度较大。相较传统中间入路，“翻页式”将结肠系膜向右上翻起，手术视野更加开阔，暴露更加清楚，拓展间隙时可更加清晰地辨认组织层次、血管、十二指肠及胰腺组织，避免手术副损伤。同时，右半结肠血管尤其外科干变异较为常见[13-14]，对血管的精准解剖是手术成功的关键因素之一，一旦损伤血管引起出血，就会增加手术难度及手术风险，也会影响手术的观赏性，甚至影响术者情绪。“翻页式”沿肠系膜上血管自下“顺藤摸瓜”向上分离，所遇向右侧发出的血管分支均予以结扎，从而降低了手术难度，减少了术中出血的几率。沿Toldt间隙分离比较容易寻找、暴露胰腺、十二指肠，从而主动加以保护，避免损伤。(2)先由根部结扎血管，更符合肿瘤手术原则。“翻页式”手术入路，先处理血管，然后分离系膜，最后处理肠管，有效避免了术中挤压肿瘤，导致血运播散的可能。同时，沿肠系膜上血管自下向上分离，于血管分支根部结扎切断血管，保证了根治的彻底性。(3)手术配合更加流畅。手术过程由点至线、由线到面，始终自下向上、自内到外，避免了反复拨弄肠管，降低了助手的操作难度，使手术配合更加流畅顺利。尤其对于初学的年轻医生，缩短了学习曲线。本组51例手术，近半数由年轻医师担任助手，均用电剪完成手术，术中出血量20～30 mL，手术时间约2 h，均顺利完成。

结肠癌CME已得到外科医师的广泛认同，如何实现CME争议仍然较大，“翻页式”右半结肠切除术从理论与实践上均证明是安全、可行的，并具有操作简便、学习容易、更加符合无瘤原则等优点，为较好的手术方式。