慢性乙型肝炎患者病毒转阴后肝功能异常原因分析

杨道坤 梁海军 王燕平 高海丽 王新伟

我国是乙型肝炎病毒( Hepatitis B virus, HBV)感染高发地区，其中慢性乙型肝炎患者约3 000万，15% ～40% 将发展为肝硬化、肝衰竭或肝癌[1-2]。现阶段慢性乙型肝炎主要通过核苷类药物(Nucleoside and nucleotide analogs,NAs )抗病毒治疗，疗效已得到广泛的认可。但在临床工作中，我们发现慢性乙型肝炎患者经过规范的NAs抗病毒治疗后，血液中HBV DNA已低于临床检测下限(< 2.0E+1 IU/mL)，但肝功能仍异常，这给临床工作带来了困扰。本研究选取200例经过规范NAs抗病毒后乙肝病毒转阴，但肝功能仍异常的患者，分析其肝功能异常的原因，为临床提供诊治依据。

资料与方法

一、一般资料

本研究选取2016年6月—2018年6月期间在新乡医学院第一附属医院就诊的慢性乙型肝炎患者200例，其中男122 例，女78 例，年龄25～ 59(平均 46.7)岁。入选标准：200例慢性乙型肝炎患者诊断标准均符合2015年中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准[3]。200例患者均为首次NAs类药物(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦)规范抗病毒治疗，血液HBV DNA阴转(< 2.0E+1 IU/mL)，肝功能仍异常患者。排除严重心脏、肺功能衰竭，极高危高血压、其他严重疾病以及经肿瘤标志物及核磁共振等相关检查提示可疑恶性肿瘤或既往有恶性肿瘤病史的患者。

二、血清学检查

所使用的仪器为日立7170全自动生化分析仪，谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase ALT)、谷草转氨酶(Aspartate transaminase, AST)、γ-谷氨酰基转移酶(γ-glutamyl transferase GGT)均使用速率法测定；总胆红素(Total bilirubin TBil)使用钒盐酸氧化法测定。

三、本院肝功能异常的生化指标

ALT>40 U/L，AST>40 U/L，GGT>60 U/L，TBil>25 μmol/L。

四、统计分析

采用 SPSS 19.0 数据处理系统进行统计分析。各组资料呈偏态分布，以中位数表示数据的集中趋势。组间比较采用非参数检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、在选取的200例符合研究条件的肝功能异常患者中，发现合并脂肪肝的有46例，占23%，自身免疫性肝病17例，占8.5%，丙型肝炎、戊型肝炎、EB及巨细胞病毒感染分别占2%、1%、2.5%、1.5%，其他感染性疾病22例，占11%，原因未查明者71例，占35.5%，其他如甲状腺疾病、胆道结石等引起的肝功能异常共占15%，详细诊断及肝功能检验指标见表1。

表1 200例患者ALT、AST、GGT、TBil测定结果M(Min～Max)

二、肝功能异常的200例患者中，以ALT升高为主，占86.5%，其次为AST，TBil升高者有53例，占26.5%。详细情况见表2。

表2 200例患者ALT、AST、GGT、TBil升高情况

讨 论

临床工作当中，一些慢性乙型肝炎患者往往合并其他疾病，从而导致诊断、治疗相对复杂困难。通过本研究发现，200例经规范抗病毒治疗后血清HBV DNA已经阴转，其肝功能仍异常的主要已明原因为合并脂肪肝，占23%，可能与现代生活方式有关的改变、喝酒、肥胖有关，这类患者在临床治疗中可嘱其改变不良生活习惯。其次，合并自身免疫性肝病占8.5%，丙型肝炎、戊型肝炎、EB及巨细胞病毒感染分别占2%、1%、2.5%、1.5%，其他感染性疾病22例，占11%，其他如甲状腺疾病、胆道结石等引起的肝功能异常共占15%，这给临床诊治思路提供了依据，有的放矢地进行相关实验室检查，尽早查明原因，减轻患者痛苦及经济负担。其中研究还发现200例患者中主要以ALT升高为主，占173例，这些患者大多合并肝细胞损伤，为临床治疗提供了依据。

另外，我们从本研究不难发现，200例患者中，其中肝功能异常原因未查明者有71例，占35.5%，依据Yuen、张定凤等研究[4-5]，我们认为这类患者出现肝功能异常有可能的原因是：① 经NAs类药物抗病毒治疗后血液中HBV阴转，但是肝组织中HBV DNA较难清除，导致肝脏损伤；② 虽然经NAs类药物抗病毒治疗后血液中的HBV DNA阴转，但因其感染启动自身免疫反应造成肝损伤。虽然对慢性乙型肝炎与自身免疫反应的相互作用认识有了较大的突破，但仍有一些问题需要进一步研究探讨，具体机制还需进一步研究。