螺旋断层放疗技术辅助立体定向放疗与射频消融治疗晚期HCC的疗效观察

张生 苗志钊 李少英 周兵

经导管动脉内化疗栓塞(TACE)作为晚期HCC主要治疗方案已在临床广泛开展[1-2]。但患者5年生存率仅9%～17%[3]，疗效仍有待提高。近年来随着放疗技术的进步，放化疗联合治疗方案逐渐用于临床，并得到共识认可[4]。射频消融(RFA)临床技术较为成熟，螺旋断层放疗技术(HT)辅助立体定向放疗(SBRT)是近年来用于临床的新放疗技术[5]，而有关二者与TACE联合后用于晚期HCC患者的对比报道临床还少见。本研究回顾性分析98例晚期HCC治疗情况，对比RFA与HT辅助SBRT的效果。

资料与方法

一、 临床资料

本研究经我院伦理委员会批准。选取98例晚期HCC患者作为研究对象，晚期HCC参照共识推荐标准执行[6]，所有患者均在2013年1月至2013年12月由本院收治，且资料完整。病理分期按AJCC标准执行[7]。排除标准：(1)肝癌复发转移者；(2)凝血障碍或对治疗不能依从者。根据治疗方案不同分为TACE+SBRT组(TACE联合HT辅助SBRT，56例) 和TACE+RFA组(TACE联合RFA治疗，42例)。两组患者基本资料无显著性差异(P>0.05)。见表1。

二、治疗方案

(1)TACE+SBRT组：TACE：患者取仰卧位，以改良Seldinger法行进行右侧股动脉穿刺，在造影剂指引下沿导管鞘插管，至腹腔干动脉和肠系膜上动脉，注射造影对比剂进行造影，在确定肿瘤病灶血供后，依据肿瘤血管大小和患者耐受性，沿导管依次灌注丝裂霉素注射液4～12 mg；卡铂注射液25～100 mg；表阿霉素注射液10～30 mg。在供血分支动脉注射碘化油注射液5～20 mL和适量明胶海绵颗粒进行栓塞处理。

表1 两组基本资料比较

每4周行1次TACE治疗，共2次。在TACE治疗结束后2～3周CT复查，再行HT(螺旋断层放疗设备为Tomotherapy螺旋断层放疗系统)辅助SBRT治疗：静滴碘海醇，2.5 mL/s，50 mL。完成后设定层厚3 mm，行CT检查，自横膈上3cm开始扫描，至右肾下缘，采用螺旋断层放疗计划系统将计划靶区(PTV)、大体肿瘤靶区(GTV)及临床肿瘤靶区(CTV)勾出。将正常肝组织、十二指肠、胰腺等危机器官标记，以螺旋断层放疗设备进行放射治疗，根据肿瘤大小，每次照射剂量2～4Gy，每周5次，总共行5～10次治疗，总剂量48～50Gy。(2)TACE+RFA组：RFA在TACE治疗完成后2～3周进行：患者取平卧位或侧卧位，以CT结果为指导，确定消融电极和穿刺点，行0.2%利多卡因局麻，在超声引导下穿刺，并进行消融治疗，每次10～15 min，消融范围在病灶外扩0.5～1.0 cm。对于肿瘤直径≤3 cm患者，进行单点、单次干预，对于病灶直径>3 cm患者，行多点、多针的多层面干预。

三、随访与效果

在随访时，每周通过电话联系1次，疗效参照WTO推荐标准[8]。以(CR+PR+SD)/总例数×100%计算疾病控制率。记录放化疗期间毒副作用发生情况[9]，记录两组患者治疗后5年生存率。

四、统计学方法

结 果

一、 两组近期疗效

两组疾病控制率无显著性差异(P>0.05)。见表2。

二、 两组化疗毒副作用

放化疗期间，TACE+SBRT组骨髓抑制严重程度较TACE+RFA组显著加重(P<0.05)，TACE+SBRT组肝区疼痛严重程度与TACE+RFA组差异显著(P<0.05)。见表3。

三、 两组预后结果

TACE+SBRT组死亡37例，存活19例，5年生存率33.9%。TACE+RFA组共死亡33例，其中1例因死于意外车祸，作为删失病例，5年生存率21.4%。两组死亡原因差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。两组患者5年生存率相近(Log rankχ2= 2.014，P=0.156)。见图1。

表2 两组近期治疗效果比较 [n(%)]

表3 两组不良反应比较

表4 两组死亡原因比较

图1 两组患者5年生存率比较

讨 论

肝动脉与门静脉是晚期HCC的主要供血来源，且二者间交通支广泛[10]，TACE治疗后肿瘤病灶内仍存在癌细胞，并且可能使癌组织出现新的侧枝循环，反而抑制治疗效果。因而近年来TACE联合治疗方案逐渐引起临床重视。

HCC患者肿瘤细胞耐热性差，RFA治疗时，将癌细胞置于电极周围组织离子相互摩擦产生的高温环境下，使癌细胞内溶酶体和线粒体发生不可逆改变[11]，达到诱导肿瘤细胞凋亡坏死的效果。赵中伟等[12]报道62例包膜下肝癌患者首次RFA后肿瘤病灶坏死率达90.3%。SBRT可将照射剂量集中于PTV，同时减少对正常组织区域的受照剂量，临床已有报道将SBRT用于晚期HCC患者，疾病控制率达91%[13]，HT采用螺旋CT进行扫描，将CT引导和调强适形放疗相结合，可360°全方位观察肿瘤病灶，使照射剂量更加精准，避免对周围正常组织的过度损伤，本研究根据既往报道确定照射剂量48～50Gy[14]，同时联合TACE，结果显示疾病控制率为87.5%，且两种治疗方案近期疗效和远期5年生存率均无显著性差异，提示基于螺旋断层放疗的SBRT治疗晚期HCC具有与RFA相近的疗效。

但对于邻近膈面、肝门区、胆管及大血管的肿瘤病灶，RFA可能损伤正常组织和器官，并诱发各种并发症，进一步损害患者肝功能，甚至发展至终末期肝病阶段，成为患者死亡诱因。本研究中两组死亡原因差异显著，TACE+RFA组以肝功能衰竭和肝肾综合征为主，可能与此有关。而对于已存在胆管损伤的患者，胆漏和胆汁性腹膜炎风险更高，临床应引起高度警惕，严密监测。而HT辅助SBRT可避免对上述组织器官的损伤[15]，因而对于邻近肝门、胆管、膈面及大血管等组织器官的肿瘤病灶，基于螺旋断层放疗的SBRT治疗方案可替换RFA。另外，本研究发现TACE+SBRT组骨髓抑制较TACE+RFA组更为严重，虽未发生因不良反应而中断治疗的病例，但临床应注意，以免影响患治疗依从性，干扰治疗的顺利进行。

综上，基于HT的SBRT治疗晚期HCC患者，可获得与RFA相近的治疗效果，可作为部分不适应RFA患者的替代治疗方案。