螺旋断层放疗技术在肝细胞癌立体定向放疗中的应用价值

薛健 陈禄 王睿 唐晨虎

立体定向放疗(SBRT)对胰腺癌、肝癌等疾病具有明显疗效，肿瘤残存风险较低。但国内肝癌SBRT技术开展较晚，治疗设备与国外并不相同，部分医院多采用伽玛刀等设备，而伽玛刀多用于脑部肿瘤治疗，对肿瘤形状、大小有一定要求，图像引导方面也存在争议[1]。螺旋断层放疗(HT)作为现阶段SBRT中最新放疗方法，在图像引导、剂量分布等方面优势明显，可用于小病灶SBRT或复杂靶区治疗，本研究将其与射波刀SBRT进行对照比较。

资料与方法

一、一般资料

纳入南京市中西医结合医院2015年7月至2017年7月收治的肝细胞癌患者92例，经医院伦理委员会批准。纳入标准：参照文献[2]，经影像学检查确诊；年龄>18岁，首次发病；知情同意。排除标准：肝炎活动期；伴心、肺等脏器功能障碍；其他恶性肿瘤。按抽签随机方法划分两组，各46例，其中对照组男、女分别为35例、11例，年龄为(65.3±9.2)岁；观察组男、女分别为34例、12例，年龄为(66.1±9.5)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

对照组行射波刀SBRT，方法参照文献[3]。观察组基于HT技术下行SBRT：定位前行呼吸运动训练，定位时采用Body Pro-LokTMSystem专用压腹装置限制患者腹式呼吸，采取静脉强化方案，静滴碘海醇注射液(上海通用电气药业，国药准字H20000593)，扫描前开始注射50 mL，10 s后。采用16层螺旋CT机(德国西门子公司)以横膈上方2～3 cm至右肾下极方位为扫描范围。利用DICOM 3.0接口，于HT计划系统中行CT定位图像传入，定位体表轮廓，勾画敏感器官。每位患者均通过四维CT图像重建，于治疗计划系统中行呼吸周期不同时相与原始CT图像传入，予以三维重建；明确大体肿瘤体积后由四维CT明确肿瘤随呼吸运动范围确定内靶区，计划靶体积于内靶区前提下外扩3 cm；勾画感兴趣危及器官，包括胃、肾、十二指肠等，限定剂量，确保其低于耐受剂量；采用剂量体积直方图行靶区计划评价，应用美国Accuray公司生产的螺旋断层放疗设备照射，照射前于兆伏级CT图像引导技术引导下行图像校准、匹配，照射5次/周，总次数5～10次，按肿瘤位置、大小等明确照射剂量。放疗过程中按患者实际情况行营养支持、保肝等基础治疗。

三、观察指标

(一)近期疗效 治疗后6个月判断疗效。完全缓解：动脉期增强显影示病灶消失；部分缓解：病灶直径总和降低30%以上；疾病稳定：介于疾病进展与完全缓解之间；疾病进展：存在新病灶，或病灶直径总和提高20%以上。总有效率=(部分缓解+完全缓解)/总病例数×100%。

(二)肝功能 检测两组治疗前及治疗后4周时肝功能指标。

(三)不良反应 参考美国国立癌症研究所制定的不良反应分级标准3.0版本[4]，分析不良反应(包括恶心、骨髓抑制等)发生情况。

(四)随访 以电话、门诊复查等形式随访2年，每3个月1次，截至2019年5月，分析累积生存率。

四、统计学方法

结 果

一、两组近期疗效比较

观察组总有效率达91.30%，其中28例(60.87%)完全缓解，14例(30.43%)部分缓解，2例(4.35%)疾病稳定，2例(4.35%)疾病进展；对照组总有效率为93.48%，其中27例(58.70%)完全缓解，16例(34.78%)部分缓解，2例(4.35%)疾病稳定，1例(2.17%)疾病进展。两组疗效比较差异无统计学意义(校正χ2=0.000，P=1.000)。

二、两组肝功能指标比较

两组患者治疗前与治疗后各项指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

三、两组不良反应比较

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.373,P=0.241)，见表2。

四、 两组随访结果比较

治疗后所有患者均获得有效随访，随访3～24个月，中位随访时间12个月。随访期间，对照组3例失访，5例死亡；观察组2例失访，10例死亡。两组2年累积生存率分别为78.26%、89.13%，差异无统计学意义(χ2=1.991，P=0.158)。见图1。

表1 两组患者肝功能指标比较(±s)

表2 两组不良反应比较[例(%)]

图1 两组累积生存率比较

讨 论

SBRT属特殊放疗技术，于精确图像引导技术下行局部肿瘤低分割、高剂量放疗，肿瘤局部控制率为95%以上，已成为拒绝或不可手术的肝癌标准治疗方法，其疗效近似于射频消融与手术。据报道，SBRT对肝细胞癌的局部控制率高达89.9%～100.0%，3年生存率为53.8%～70.0%，且未见明显放射性肝损伤，多数不良反应属轻微可逆，证实SBRT对肝细胞癌安全有效[5]。而HT属目前SBRT中最新放疗方法，集影像引导放疗、剂量引导放疗、调强适形放疗于一体，能获取较高的局部控制率及总生存率。而基于射波刀技术的SBRT，于治疗过程中可实时追踪肿瘤运动，快速纠正肿瘤偏差，使需照射肿瘤始终处于靶区，能提高治疗精确性。

本研究结果显示，两种方法治疗肝细胞癌疗效近似2年累积生存率、不良反应发生率并无明显区别。张弢等[6]报道射波刀SBRT治疗小肝癌近期有效率为89.28%，1、2年累积生存率分别为92.86%、85.71%，不良反应多表现为Ⅰ～Ⅱ级事件(如恶心呕吐、骨髓抑制等)，提示射波刀SBRT小肝癌安全有效。陈一兴等[7]报道，基于HT技术的SBRT对肝细胞癌近期疗效达91.3%，1、2年累积生存率分别为95.4%、75.7%，不良反应多表现为Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，提示基于HT技术的SBRT肝细胞癌近远期疗效确切，且安全性较好。可见，基于HT技术的SBRT与基于射波刀技术的SBRT治疗肝细胞癌近远期疗效相似。但射波刀SBRT照射时间较长，治疗前需在肝脏内植入金属标记物，治疗风险及难度较大；而HT技术虽无法在治疗时行肿瘤运动实时追踪，但治疗前予以压腹，尽可能减少呼吸运动幅度，且每次照射前行图像引导下校准、匹配，可达类似效果，并能克服需植入金属标记物等缺点，易于广泛推广。

本研究发现，两组治疗后4周肝功能指标较治疗前并无明显变化，可能与样本量和通常6个月后才出现慢性肝损伤等有关，提示两种治疗方式短期内对患者肝功能影响均较小。肝脏肿瘤会随着呼吸运动，而两种治疗手段中SBRT设备均有呼吸追踪功能，能限制腹部呼吸幅度，可减少放疗对正常肝脏的损伤。目前针对基于HT技术下SBRT治疗，照射剂量选择方面尚无统一标准。本研究中照射剂量选择48～50 Gy，分割次数选择5～10次，发现近期疗效确切，不良反应轻微，提示本研究中基于HT技术的SBRT治疗在照射剂量选择方面较为合理。

综上，基于HT技术的SBRT治疗肝细胞癌临床疗效确切，安全性较好。但本文因样本量偏小，观察时间较短，远期疗效尚不明确，故今后需进一步深入研究。