输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿的中期效果

张胜威 赵兴华 褚校涵 刘昌伟 许长宝

(郑州大学第二附属医院泌尿外科，郑州 450014)

肾盂旁囊肿是肾囊性病变的一种少见类型，对于有疼痛症状或心理影响大者，或囊肿直径>4 cm或直径虽<4 cm但有压迫梗阻影像学改变者，需积极外科治疗，避免肾脏损害[1]。腹腔镜肾盂旁囊肿去顶减压术是治疗肾盂旁囊肿的首选方法[2]。但因肾盂旁囊肿位置特殊，靠近肾蒂，腹腔镜手术风险较大。研究[3,4]表明，输尿管软镜下囊肿内切开引流术安全，短期疗效确切，但中长期疗效及并发症尚不清楚。2014年8月～2016年8月，我院采用输尿管软镜钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿19例，均随访3年以上，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男16例，女3例。年龄27～79岁，平均53岁。腰痛13例，腰痛伴肉眼血尿1例，体检发现5例。均行彩超、CT平扫+增强及三维尿路重建，明确诊断为单侧肾盂旁囊肿，左侧12例，右侧7例，囊肿直径3.8～6.8 cm，平均4.9 cm。其中3例合并肾结石。

纳入标准：单发肾盂旁囊肿，直径>4 cm，或合并腰痛。

1.2 方法

1.2.1 器械及设备 奥林巴斯电子输尿管软镜(F8.5/9.9)；Wolf输尿管硬镜(F8/9.8)；COOK输尿管软镜扩张鞘(F12/14)；上海瑞科恩钬激光机(最大功率60 W)。

1.2.2 手术方法 全麻，截石位，输尿管硬镜进镜至肾盂，检查输尿管情况，留置亲水导丝至肾盂，沿导丝置入输尿管软镜扩张鞘至肾盂输尿管连接部，拔除内芯，电子输尿管软镜进镜至肾盂，依次检查各盏及肾盂，确认囊肿位置(肾盂肾盏黏膜蓝色半透明凸起处，或灰色凸起处；若探查困难，可配合术中超声定位囊肿)，200 μm钬激光光纤(25～30 Hz，0.8～1.0 J)放射状切开囊壁最薄处，开窗直径1～2 cm，使囊腔与肾盂完全相通，检查囊底是否有占位。若合并肾结石，先用200 μm钬激光碎石，套石篮取出，再行囊肿内切开。留置F7双J管于囊腔内充分引流，术后2个月拔除。

术后3、6、12、24、36个月复查CT或彩超了解囊肿大小，是否出现结石。

2 结果

19例手术均顺利完成，无中转腹腔镜或开放手术，无损伤肾动脉导致严重出血。手术时间23～55 min，平均40 min。5例术后肉眼血尿，嘱患者多饮水，3天后消失。2例诉术后腰痛不适，对症治疗后减轻，2个月后拔出输尿管支架管后症状消失。无术后发热。

术后随访36～60个月，平均44.8月。术后3个月随访，14例腰痛患者中11例腰痛消失，2例腰痛症状较前减轻，1例腰痛伴血尿症状消失。13例肾盂旁囊肿消失(图1)，4例囊肿直径缩小>1/2，2例缩小<1/2。3例合并肾结石者，结石完全排出。术后3年，腰痛均消失，16例囊肿消失，3例囊肿持续存在，但囊肿直径较术前缩小>1/2。随访期间无反复泌尿系感染，未见囊肿内结石形成。

图1 患者男，69岁，术前CT提示右侧单发肾盂旁囊肿，大小约4.0 cm×3.5 cm(A)；术中见肾盂旁囊肿表现为蓝色透明样凸起(B)；术后3个月复查CT提示右侧肾盂旁囊肿消失(C)

3 讨论

肾盂旁囊肿指发生于邻近肾盂部位的囊肿，是肾脏囊性疾病的一种少见类型，占肾脏囊性疾病的1%～3%[5]。由于肾盂旁囊肿解剖位置邻近肾门，常压迫肾脏血管、集合系统以及淋巴管，引起疼痛、血尿、肾积水、感染等，严重者可引起肾小球肾炎、肾血管性高血压，甚至肾衰竭[6]，因此一经发现多采取更为积极的治疗措施。

肾盂旁囊肿的治疗方法包括开放手术、经皮穿刺硬化、腹腔镜手术、内镜手术等。传统的开放性手术包括囊肿去顶减压、囊肿切除，但因创伤大、恢复慢、住院时间长等缺点，已被各种微创技术所取代[7]。经皮囊肿穿刺硬化可能损伤肾蒂血管，而且硬化剂有渗出的风险引起肾盂肾炎和肾盂输尿管连接处梗阻，目前不推荐用于肾盂旁囊肿[5]。腹腔镜因视野清晰，能直观地分离解剖肾门部组织，并具有创伤小、恢复快等优势，逐渐成为治疗肾盂旁囊肿的最佳方式[2]。但肾盂旁囊肿位置深，且与肾蒂及集合系统紧邻，手术难度大，时间长，囊肿分离范围不足，易致术后复发[8]。刘茁等[9]报道后腹腔镜治疗22例肾盂旁囊肿，手术时间(114.9±70.7)min，随访10～109个月，中位时间65个月，其中5例(22.7%)囊肿复发，中位复发时间11个月。

肾盂旁囊肿靠近肾盂，给腔内治疗带来优势。1991年Kavoussi等[10]首先报道输尿管软镜内引流治疗肾盂旁囊肿，取得良好效果。多项报道均证实输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿具有手术时间短、并发症少、短期疗效好的优势[11～13]。Mao等[14]采用输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿21例，囊肿平均直径4.5 cm(3～7 cm)，其中20例成功，1例手术失败改行腹腔镜手术，手术时间平均27 min，无术中及术后并发症，有症状者术后症状均获缓解，术后3个月随访，7例囊肿完全消失，13例囊肿减小至(1.65±0.55)cm，术后1年12例囊肿完全消失，余8例囊肿直径进一步减小至(1.19±0.53)cm。俞蔚文等[15]利用输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿11例，囊肿平均直径4.8 cm(4.0～5.8 cm)，手术均获成功，手术时间平均20 min，术中无大出血、集合系穿孔、感染性休克等并发症，术后3个月复查，8例囊肿消失，3例囊肿明显缩小。我们采用输尿管软镜治疗19例肾盂旁囊肿，取得了相似的结果，手术时间平均40 min，无大出血、集合系统损伤等，术后3个月复查，其中13例肾盂旁囊肿消失，4例囊肿缩小>1/2，2例缩小<1/2。术后7例出现肉眼血尿或输尿管支架管刺激症状，给予对症治疗后均消失，无严重并发症发生。由于肾盂旁囊肿紧邻肾窦内血管，术中最主要的注意事项为避免血管损伤，我们的经验是：术前行CT平扫+增强及排泄期检查，并行三维重建，结合术前影像判断，明确拟切开囊肿壁部位是否有叶间动脉，这对于腹侧厚壁囊肿尤其重要；术中寻找囊肿最薄弱处，观察是否有明显动脉搏动，并避免在盏颈处做囊肿内切开；切开时麻醉师配合暂停呼吸，减少呼吸运动对操作的影响，避免副损伤。

输尿管软镜内切开引流治疗肾盂旁囊肿短期疗效确切，但是中长期疗效及并发症文献报道较少。输尿管软镜内切开引流导致集合系统与囊肿相通，部分囊肿持续存在，是否会导致反复泌尿系感染及囊肿内结石形成，甚至因尿液反复刺激导致肿瘤，目前尚不清楚。Li等[16]采用输尿管硬镜或软镜内切开引流治疗肾盂旁囊肿16例，囊肿平均直径6.8 cm(4.0～10 cm),平均随访24.2月(6～36个月)，1例失访，末次随访症状缓解率达87%(13/15)，影像学成功率达93%(14/15)，未出现反复泌尿系感染及囊肿内结石。本组随访36个月以上，腰痛症状均消失，其中16例囊肿消失，3例囊肿持续存在，但囊肿直径均小于术前的1/2以上，无反复泌尿系感染，未见囊肿内结石形成。肾盂旁囊肿内切开引流长期疗效确切，少有复发，且不会像肾盏憩室那样易合并憩室内结石及感染，考虑原因可能为内引流切开范围较大，术中放置支架管至囊肿内，引流通畅，囊肿内尿液不容易聚集。

综上所述，肾盂旁囊肿内切开引流具有安全、微创、中长期疗效确切、并发症少的优点，是肾盂旁囊肿安全有效的治疗方法。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，仍需大样本的随机对照试验及长期随访研究验证。