ATEC活检系统在乳腺钙化灶立体定位活检中的应用*

石 剑 魏建南 曾圣光 何建龙 谢 娜 郑爱秋 杨 勇

(香港大学深圳医院乳腺外科，深圳 518048)

对乳腺微钙化，目前主要采用美国放射学会(American College of Radiology，ACR)的乳腺影像报告与数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)进行描述与评价。根据ACR第5版BI-RADS评估标准[1]，可疑钙化可进一步细分为以下级别：4A，低度恶性怀疑(恶性概率2%～10%)；4B，中度恶性怀疑(10%～50%)(即钙化形态符合模糊无定形、粗糙不均匀、细小多形性钙化)；4C，更进一步恶性怀疑(50%～95%)(即细线样或细小分支样钙化)；5，高度恶性怀疑(≥95%)。所有4～5级可疑钙化均需要进行立体定位引导活检[2]。与立体定位空芯针穿刺活检(stereotactic core needle biopsy，SCNB)相比，立体定位真空辅助活检(stereotactic vacuum-assisted biopsy，SVAB)检出率高，样本质量高，假阴性率低[3]。ATEC活检系统是目前自动化程度较高的乳腺真空辅助旋切活检系统，具有以下特点：①重量轻，旋切速度快，节省术者体力。一次性活检针仅需通过主机进行气压驱动，不同于传统的麦默通(Mammotome)、安珂(EnCor)和万可(Vacora)需将活检针连接机械驱动手柄方可手术。ATEC旋切速度为16条样本/min，平均3.5 s完成一次活检，而Mammotome为5.4 s[4]。②全封闭活检管路系统。拥有全自动封闭式收集样本的集样盒，并可对术区标本进行冲洗，且可随时打开集样盒观察样本质量，避免样本污染，避免人工单独取样，节省人力资源成本。③术中追加麻醉及止血处理更为便捷。如术中麻醉效果不理想或术中出血时，可通过专有管路同步自动追加局麻药或1∶200 000肾上腺素盐水进行术区冲洗止血。本研究回顾性分析2018年7月～2019年12月198例(215侧乳房)因乳腺钙化灶使用ATEC活检系统行SVAB的资料，为国内更多单位开展SVAB以及术后决策提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组198例，均为女性，年龄24～76岁，中位数45岁。≥40岁女性按照中国抗癌协会乳腺癌筛查指南常规建议乳腺钼靶检查，<40岁44例均为患者要求钼靶筛查，其中2例有乳腺癌家族史。20例伴月经前乳房疼痛不适，2例伴乳头溢液(透明)。均为触诊阴性，且乳腺超声未提示可疑钙化。

钼靶检查提示BI-RADS 4～5级钙化，均视为可疑恶性钙化。单侧181例(左侧89例，右侧92例)，双侧17例，共215侧乳房活检，病灶275个，主要位于外上象限(92/215，42.8%)、乳房上方(30/215，14.0%)、中央区含乳晕下(29/215，13.5%)，其余64侧病灶位于内下(16/215，7.4%)、外下(14/215，6.5%)、下方(11/215，5.1%)、内上(9/215，4.2%)、外侧(9/215，4.2%)、内侧(5/215，2.3%)。钼靶检查BI-RADS 4A、4B、4C及5级分别为168侧、39侧、7侧、1侧(图1A、2A、3A、4A)。钙化分布的长径1.7～70 mm，中位数13.5 mm。钙化的分布情况及形态特征参照BI-RADS标准进行描述[3]：分布为弥漫性(占据整个乳房内弥漫随机分布)2侧，区域性(占据>2 cm的乳房面积)44侧，成簇样(至少1 cm内≥5个钙化点或<2 cm范围内多量钙化)148侧，线样(沿一条乳腺导管走行)5侧，节段样(沿一条或多条乳腺导管及其分支走行)16侧；形态为细小多形性83侧，无定形113侧，粗糙不均质9侧，细线或细小分支样10侧。

特殊病例：5例为单侧2个不同象限多发病灶(左侧4例，右侧1例)，9例乳晕下病灶(左侧3例，右侧6例)，6例假体置入隆乳史(左侧2例，右侧4例)，4例奥美定注射隆乳史(左侧2例，右侧2例)。立体定位乳房压迫厚度14.6～67.1 mm，中位数39.6 mm，其中<27 mm的小乳房16侧。

纳入标准：①临床触诊阴性，超声未提示可疑钙化，而钼靶提示微钙化BI-RADS 4A、4B、4C及5级的女性患者，由2位高年资放射科医生按照ACR 2013年第5版BI-RADS标准，共同阅片进行描述与评价；②无明显心脑血管及椎体疾病，能够耐受俯卧式定位活检；③术前检查无手术禁忌证。

排除标准：术前立体定位摄片未能发现钙化灶，取消活检；微钙化位置过深，紧邻胸大肌，选择钢丝定位手术活检。

1.2 SVAB方法

定位采用俯卧式活检床定位系统(MultiCare Platinum，美国Hologic公司)，活检采用Suros ATEC真空辅助活检系统(9G活检针，刀槽长度12 mm，美国Hologic公司，国械注进20153541621)。俯卧位，调整乳房位置移动压迫窗位将病灶置于活检窗内。利用0°导航位和±15°立体定向配对图像，确定病灶的x-y-z坐标后，进行准确的针位放置。如果计算结果表明手术可行，则行局部麻醉(2%利多卡因5～10 ml)，并将活检针通过击发方式刺入乳房。再次±15°立体定向摄片，确定病灶相对于活检针的空间位置，然后从该位置进行组织提取，必要时进行360°旋转取材。术中即刻标本摄片，取样需满足至少2条标本且含有≥5个钙化点(图1B、2B、3B、4B)。完成切取目标钙化后，术区中心位置留置肿瘤组织标记定位钛夹，拍片确认标记夹位于残腔内。弹力绷带加压包扎24～48 h。

图1 46岁，钼靶提示左乳外侧簇状无定形及点状钙化，BI-RADS 4A，活检病理为小管癌3 mm，低～中级别导管原位癌(DCIS) 图2 59岁，钼靶提示右乳内下节段样多发点状及无定形钙化，BI-RADS 4B，活检病理为中级别DCIS 图3 63岁，钼靶提示左乳外上区域分布多发线样、弯曲棒状及点状钙化，BI-RADS 4C，活检病理为浸润性导管癌(IDC)3 mm，高级别DCIS 图4 60岁，钼靶提示中央区弥漫分布多形性钙化，BI-RADS 5，活检病理为高级别DCIS(A为钼靶片，B为SVAB活检标本X线片)

多发病灶活检均在完成第一目标活检后退出活检针，调至下一目标点参数再次穿刺活检。双侧病例均为完成一侧活检后，弹力绷带加压包扎24 h后再行对侧活检。压迫厚度<27 mm的小乳房活检，均采用“非击发式”直接穿刺活检，其中<20 mm的小乳房先于皮下注射生理盐水10～20 ml增加压迫厚度。

1.3 病理诊断后的处理

①乳腺癌，限期(活检术后4周内)行进一步根治手术。②癌前病变导管上皮不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，建议局部病灶扩大切除术。若手术局部扩大切除或随访过程中原钙化位置发现导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)或浸润性癌，称为组织学低估[5]，最常见为浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)。③除ADH外的良性病变，结束治疗，但需影像学随访(术后6个月、1年进行超声和钼靶检查，若出现可疑病灶再次活检)，避免假阴性。

2 结果

215侧乳房275个病灶均成功完成SVAB手术。所有取材样本术中摄片均满足至少2条标本且含有≥5个钙化点。中位手术时间21 min(5～78 min)。乳房压迫厚度<27 mm的小乳房16侧采用“非击发式”活检和(或)生理盐水皮下注射，中位手术时间20 min(10～73 min)，均顺利完成SVAB。中位随访时间13个月(6～23个月)。

钼靶检查不同钙化特征的SVAB活检病理和阳性预测值(positive predictive value，PPV)见表1。

表1 钼靶检查不同钙化特征的活检病理和阳性预测值

215侧乳房SVAB病理及后续诊治：①乳腺癌31侧(14.4%)，其中DCIS 25侧，DCIS伴局灶IDC 3侧，IDC 2侧，浸润性微乳头状癌1侧。30侧SVAB后7～14 d(平均10.4 d)行根治手术，包括保乳手术+前哨淋巴结活检18侧，全乳切除+前哨淋巴结活检12侧；另1例76岁老年患者拒绝根治性手术及局部放疗，选择乳腺彩超及钼靶随访。25侧DCIS中4侧根治术后病理升级为IDC，组织学低估率16.0%(4/25)，其中中～高级别DCIS 1侧(根治术后病理测量IDC浸润范围2.5 mm)，高级别DCIS 3侧(IDC浸润范围分别为0.1 mm，0.7 mm，<1 mm)。②ADH 19侧(8.8%)，SVAB后5～10 d(平均8.7 d)均行局部扩大切除手术，1例扩大切除病理升级为小管癌(浸润范围2 mm)伴多灶ADH，组织学低估率5.3%(1/19)。③其他良性病理165侧，包括导管内乳头状瘤7侧(3.3%)，错构瘤1侧(0.5%)，纤维腺瘤21侧(9.8%)，旺炽性增生2侧(0.9%)，腺病34侧(15.8%)，纤维囊性乳腺病82侧(38.1%)，导管上皮增生14侧(6.5%)，注射材料异物反应4侧(1.9%，均为奥美定注射材料残留患者)。

并发症：术中出血及快速血肿形成7侧(3.2%)，血肿大小12～35 mm，术后2～4周吸收；皮肤破损1侧(0.5%)，钙化灶位于乳晕皮下腺体浅层，破损长10 mm，间断缝合2针，术后1周拆线。术后皮肤瘀斑3侧(1.4%)，均为腺体浅层钙化活检术后，瘀斑大小20～55 mm，2～3周自行吸收。术后血肿形成7侧(3.3%)，血肿大小20～30 mm，4周内均自行吸收。

3 讨论

成簇的可疑微钙化是乳腺癌的早期征象，尤其是DCIS和癌前病变ADH。约55%的孤立微钙化是在乳房钼靶筛查中检出的[6]，大多数微钙化在超声检查中不易被发现。由于立体定位设备和真空辅助活检系统及耗材价格昂贵，目前国内开展SVAB的医院较少，大部分仍采用传统导丝定位开放手术切除活检(Hook-wire guided biopsy)或SCNB。这两种方式采用诊断用的钼靶机配套定位活检单元进行定位，不需要额外专门购买定位用活检床，在国内应用较为普及。Liberman等[7]的研究表明，开放手术切除的BI-RADS 4级病例中有76%～81%病理为良性。本研究结果显示4A的PPV为9.5%(16/168)，4B及以上的PPV为31.9%(15/47)，恶性占比与BI-RADS评估标准以及Atasoy等[8]的研究结果相符，因此，在临床工作中，对于BI-RADS 4B及以上钙化更应高度重视。形态学描述的PPV显示恶性肿瘤占比从细小多形性、无定形、粗糙不均质、细线或细小分支样钙化增加的趋势，分布描述的PPV显示恶性肿瘤占比从区域性、成簇样、节段样、弥漫性、线样分布增加的趋势，这一趋势与Kim等[9]的研究结果基本吻合。

SVAB具有定位精确、切口小(4～5 mm)、创伤小、切除组织标本量大等优点，是乳腺微钙化活检的首选方法。ATEC是全封闭活检系统，可以连续性12个点钟方向旋切取样，不同于Mammotome和Vacora每取样一次需要助手夹取标本后方可再次取样，节省手术时间和人力成本。术中可通过ATEC冲洗管路追加局麻药，无需向乳房再次穿刺注射，进一步减少患者的痛苦。活检完成后还可以对标本集样盒进行冲洗，保证标本的清洁及摄片效果。我们采用的是9G ATEC活检系统，刀尖长度8 mm，刀槽长度12 mm，常规可以完成乳房压迫厚度≥20 mm的钙化灶活检。ATEC还有刀槽长度20 mm的规格，国内医疗单位用于乳腺小肿物的微创活检[10,11]。SVAB标准操作流程均需选择“击发模式”(击发深度Stroke=20 mm)保证活检的精度。各个品牌活检系统，最短的刀尖长度为7 mm，刀槽长度一般均为20 mm，所以对于压迫厚度<27 mm的小乳房，一次击发就会击穿乳房并损坏活检床压迫背板，故无法完成活检，需行Hook-wire定位手术切除活检。日本女性的乳房也偏小，Nakamura等[12]采用坐位式定位系统和Mammotome活检系统联合侧方入路完成7例压迫厚度最小10 mm的小乳房活检，但需要专门定制的聚乙烯垫板置于乳房后方。我们在原有设备基础上，通过改良操作流程，采用“非击发”活检方式和(或)皮下注射生理盐水10～20 ml增加乳房厚度的方法，共完成16侧压迫厚度<27 mm的小乳房活检，其中最小压迫厚度为14.6 mm。76侧病灶范围≥20 mm的活检按钙化分布密集程度分2～3段进行。6侧(2.8%)手术时间>60 min：3侧为多发钙化灶，其中1例最多为4簇病灶；另3侧为术中出血导致钙化灶移位，通过ATEC自动冲洗、同步追加1∶200 000肾上腺素盐水及活检窗位局部加压止血后顺利完成后续活检。Chang Sen等[13]回顾性分析2010～2015年280例女性患者共587个2簇或多簇可疑钙化病灶使用ATEC行SVAB的资料，恶性占27.9%(78/280例)、18.7%(110/587个病灶)，2簇钙化与3簇或4簇钙化的恶性占比无显著差异，活检病理按良性、高危、恶性分类，2簇形态相似的钙化活检后病理不属于同一类的接近20%(32/171，18.7%)，故建议对2簇可疑钙化均进行活检。既往我们采用Vacora系统进行276例SVAB[14]，皮肤瘀斑19例(6.9%)，术后血肿11例(4.0%)。本组ATEC术后并发症发生率低，皮肤瘀斑1.4%(3/215)，术后血肿3.3%(7/215)。Order等[15]的研究也证实ATEC系统的安全性和有效性，同时对比ATEC 9/12G与Mammotome 8/11G活检系统的活检时间，结果显示ATEC可以更快地完成活检手术[ATEC中位数671 s(12G)和673 s(9G)vs.Mammotome 879 s(11G)和934 s(8G)]。本研究钼靶检查BI-RADS 4～5级共215侧，均通过ATEC系统联合俯卧式活检床完成SVAB手术，76.7%(165/215)为良性，免于开放手术活检。Atasoy等[8]使用Vacora系统联合侧卧式活检床对66例BI-RADS 4级病例进行活检，72.7%(48/66)为良性，免于开放手术。

总之，本研究证实ATEC系统可以较好地完成中国女性临床常见可疑钙化灶的活检，无严重并发症。ATEC系统结合“非击发式”活检和(或)皮下注射生理盐水，可以为压迫厚度<27 mm的小乳房患者提供微创手术活检的机会。但仍需要积累更多病例，为ATEC在SVAB中的应用推广和临床决策的制定提供更多的依据。