温针配合药物治疗脊髓损伤后深静脉血栓形成的疗效观察

胡彩虹,陈峰,周苗,刘莹莹

(浙江省台州医院,台州 317000)

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是指脊髓急性损伤所致的损伤平面以下不同程度的括约肌及运动功能、反射及感觉平面丧失现象,可伴有大小便失禁,是严重损伤的一种。本病恢复慢、预后差,致残、致死风险高[1-2]。而深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)则是SCI后常见并发症之一,可发生于SCI后各个阶段[3]。相关数据统计显示,SCI后DVT发生率约为15%,仅少数患者血栓局限于发生部位或自行消失,而大部分会扩展至整个肢体深静脉主干,引起静脉炎后综合征、水肿、压迫性溃疡等并发症,其中因下肢深静脉血栓脱落导致肺栓塞的比重亦可达 5%,此类患者早期死亡率为38.9%[4-5]。同时,DVT在血栓机化、血管再通前可影响综合康复治疗计划,有研究报道,DVT后2年死亡率可达20%,8年死亡率高达31%[6-7]。目前针对SCI后DVT多采用抗凝、溶栓、抗血小板聚集等治疗方案,但并未取得满意疗效[8]。DVT属中医学“血瘀证”“脉痹”等范畴,系督脉受损导致气血瘀滞脉中后形成的静脉血栓,故应以活血化瘀为治疗关键[9]。鉴于此,本研究采用温针配合药物治疗SCI后DVT患者60例,并与单纯药物治疗60例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

120例SCI后DVT患者均为2017年1月至2018年11月浙江省台州医院中医科门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组60例。治疗组中男27例,女33例;年龄最小31岁,最大65岁,平均(46±6)岁;美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)神经功能损伤标准评分为A级11例,B级27例,C级19例,D级3例;颈髓损伤19例,胸髓损伤22例,腰髓损伤19例;急性期24例,亚急性期29例,慢性期7例;股静脉血栓21例,腘静脉血栓24例,腘静脉及胫后和(或)腓静脉血栓 15例;中央型 DVT 31例,周围型 22例,混合型7例。对照组中男31例,女29例;年龄最小30岁,最大65岁,平均(46±6)岁;ASIA神经功能损伤标准评分为A级10例,B级28例,C级17例,D级5例;颈髓损伤22例,胸髓损伤18例,腰髓损伤20例;急性期22例,亚急性期30例,慢性期8例;股静脉血栓20例,腘静脉血栓 22例,腘静脉及胫后和(或)腓静脉血栓18例;中央型DVT 32例,周围型20例,混合型8例。两组患者性别、年龄、ASIA神经功能损伤标准评分分级、SCI损伤类型、分期、DVT部位及类型比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合 SCI相关诊断标准[10];②经超声影像学确诊为DVT[11];③入组前无抗凝、溶栓等DVT相关治疗史;④无抗凝治疗禁忌证;⑤肝肾功能正常;⑥无活动性出血;⑦知晓研究内容并自愿签署知情同意书;⑧研究通过浙江省台州医院伦理委员会审核。

1.3 排除标准

①针刺穴位局部皮损者;②非创伤性 SCI,如肿瘤、炎症、医源性因素所致 SCI;③合并神经肌病变者;④合并外周脱髓鞘病者;⑤合并凝血功能障碍性疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组

参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)》[12]进行规范化诊治,给予肝素[克赛,依诺肝素钠注射液,赛诺菲安万特(北京)制药有限公司,国药准字J20090094]抗凝治疗,采用皮下注射,单次剂量为5000 U,每日2次。10 d为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用温针治疗。取血海、三阴交、气海、阳陵泉、足三里、太冲穴。穴位局部皮肤常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,得气后在针柄上套长2 cm的艾条行温针治疗,共治疗30 min。每日2次,10 d为1个疗程,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床症状

两组治疗前后分别参照相关文献[11]对各项临床症状(患肢肿胀、疼痛、皮肤温度及皮肤颜色)进行评分。

3.1.2 患肢平面周径

两组治疗前后分别测量患肢大腿(髌上 15 cm)、小腿(髌下12 cm)平面周直径。

3.1.3 凝血相关指标

两组治疗前后分别检测血小板计数(platelet,PLT)、D-二聚体(D-dimer,D-D)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)及凝血酶原时间(prothrombin time,PT)。PLT采用雅培全自动血细胞分析仪及其配套试剂盒检验,D-D采用酶联免疫吸附法检测(试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司),FIB及PT采用全自动凝血仪(沃芬ACL TOP 300)及其配套试剂盒检测。

3.1.4 影像学指标

两组治疗前后分别行多普勒彩色超声(Vivid 7,GE公司)检测,记录股总静脉、股深静脉、腘静脉最大血液流速(maximum velocity,Vmax)。

3.1.5 不良反应

统计两组治疗期间不良反应发生情况,如出血、灼伤等。

3.2 疗效标准[12]

显效:超声影像可见患肢血流完全通畅或部分通畅、患肢肿胀消失或显著改善,能正常行走或伴轻微疼痛,但不影响行走。

有效:患肢存在多处静脉血流回流不通畅,下肢肿胀有改善,但活动时疼痛仍较明显。

无效:患肢血流、肿胀、疼痛及静脉血流回流无改善甚至加重。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后各项临床症状评分比较

由表1可见,两组治疗前各项临床症状(患肢肿胀、疼痛、皮肤温度、皮肤颜色)评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项临床症状评分均显著下降,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项临床症状评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后各项临床症状评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 肿胀 疼痛 皮肤温度 皮肤颜色治疗组 60 治疗前 2.87±1.53 2.95±0.73 2.79±0.67 2.15±0.56治疗后 0.95±0.461)2) 0.93±0.381)2) 0.97±0.311)2) 0.95±0.481)2)对照组 60 治疗前 2.74±1.57 2.87±0.73 2.68±0.70 2.13±0.60治疗后 1.71±1.021) 1.84±0.661) 1.90±0.691) 1.75±0.491)

3.4.2 两组治疗前后患肢平面周径比较

由表2可见,两组治疗前患肢平面周径(大腿、小腿)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后患肢平面周径(大腿、小腿)均明显缩短,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后患肢平面周径(大腿、小腿)与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后患肢平面周径比较 (±s,cm)

表2 两组治疗前后患肢平面周径比较 (±s,cm)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 大腿 小腿治疗组 60 治疗前 57.23±4.34 42.01±4.65治疗后 46.32±4.911)2) 32.68±2.371)2)对照组 60 治疗前 57.15±4.27 41.40±4.40治疗后 53.29±4.561) 36.32±4.121)

3.4.3 两组治疗前后各项凝血相关指标比较

由表3可见,两组治疗前各项凝血相关指标(PLT、D-D、Fib、PT)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后PLT、D-D、Fib均显著下降,PT明显延长,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项凝血相关指标与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.4 两组治疗前后各项影像学指标比较

由表4可见,两组治疗前各项影像学指标(股总静脉、股深静脉及腘静脉Vmax)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项影像学指标均显著上升,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项影像学指标与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后各项凝血相关指标比较 (±s)

表3 两组治疗前后各项凝血相关指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 PLT(×109/L) D-D(μg/L) Fib(g/L) PT(s)治疗组 60 治疗前 220.43±35.25 148.92±25.23 3.87±0.44 12.52±1.93治疗后 186.27±20.311)2) 108.19±27.321)2) 3.02±0.531)2) 14.16±1.531)2)对照组 60 治疗前 222.24±33.72 145.31±21.34 3.72±0.53 12.37±2.13治疗后 203.41±26.611) 122.31±26.311) 3.15±0.621) 13.76±1.731)

表4 两组治疗前后各项影像学指标比较 (±s,cm/s)

表4 两组治疗前后各项影像学指标比较 (±s,cm/s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 股总静脉Vmax 股深静脉Vmax 腘静脉Vmax治疗组 60 治疗前 20.54±5.19 13.81±4.95 12.79±4.96治疗后 27.27±5.321)2) 20.38±4.871)2) 17.23±5.601)2)对照组 60 治疗前 21.39±5.44 14.48±5.45 13.30±5.66治疗后 23.87±4.691) 16.44±4.971) 15.01±4.451)

3.4.5 两组临床疗效比较

由表5可见,治疗组总有效率为95.0%,对照组为83.3%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组临床疗效比较 (例)

3.4.6 不良反应

两组治疗期间均未出现任何不良反应,均顺利完成治疗周期。

4 讨论

基于现代医学角度,血流瘀滞、血管壁损伤、血液高凝是DVT形成的三要素[13]。作为SCI后常见的静脉血流回流障碍性疾病,DVT可导致下肢静脉系统高压、瘀血,尤其是 DVT急性期,血栓与静脉壁粘连不紧密,栓子脱落后便可随血流进入肺循环,从而引发肺栓塞,这是导致SCI患肢死亡的重要危险因素之一[14]。目前DVT的西医治疗虽已形成规范体系,但西药即使起效快,其出血风险也较高,且量效关系仍有待进一步明确[15]。早在唐代便有DVT相关记载[16],《备急千金要方》:“气血瘀滞则痛,脉道阻塞则肿,久瘀而生热。”中医学认为DVT的根本病机为气血瘀滞,系外伤、久卧等因素引起气血运行不畅,瘀血阻于脉道,致使脉络滞塞不通,营血回流受阻,水津外溢,聚而为湿,湿热蕴结而流注下肢,故应以活血化瘀为治疗原则[16-17]。

随着中医学的不断发展,中西医联合治疗 DVT已成为临床研究的热点。温针首见于《伤寒论》,具备针、灸双重作用,尤其适用于各种寒凝经脉、气血痹阻证。而目前中医学辅治SCI后DVT多侧重于内治[18],将温针灸用于SCI后DVT的临床报道鲜见。鉴于此,本研究采用温针配合药物治疗SCI后DVT,结果显示,治疗组总有效率明显高于对照组,且患肢肿胀、疼痛等临床症状及患肢平面周径的改善幅度亦显著优于对照组,提示温针配合药物可进一步提升常规药物治疗SCI后DVT的临床疗效,对临床症状的改善更显著。为明确温针配合药物治疗SCI后DVT的机制,本研究进一步比较两组治疗前后凝血相关指标,结果显示,治疗组治疗后改善各项凝血相关指标(PLT、D-D、Fib、PT)及影像学指标(股总静脉、股深静脉及腘静脉Vmax)均显著优于对照组。究其原因,本研究选取血海、三阴交、气海、阳陵泉、足三里、太冲进行温针治疗,其中血海是活血化瘀之要穴,现代医学已证实,针刺血海在改善血液高凝、促进血液循环上优势显著[19]。三阴交系三阴经交会穴,刺之可调节全身阴阳经气,气海则主全身气机,刺之不仅同样可条达全身气机,并能疏导任脉,而气为血之帅,气畅则血通;故以血海、三阴交、气海为主穴,可助阳化气,温通静脉[20]。阳陵泉则为筋会穴,刺之可舒筋止痛;足三里是宣通气机之要穴,可行气活血;且足三里与血海、三阴交共处一方,刺之可补养后天脾胃,使生化得源,筋脉得养,经气畅通[21]。针刺太冲则能发挥活血化瘀、疏肝理气的功效,与足三里共处一方,可补气、行气并改善下肢血流速度,针刺太冲可有效扩张局部小静脉,增加其血流速度[22]。诸穴合用,共奏温通经脉、疏通气血、疏筋活络之功效,配合艾灸温针,不仅能活血化瘀,亦能畅通血脉,改善气血运行,增加局部血流量,从而提升血流速度,促进血液回流。此外,治疗组治疗期间未见不良反应,提示温针治疗安全可靠。

综上所述,温针配合药物是一种治疗 SCI后 DVT的有效方法,其机制可能是其通过调节凝血相关功能、血液流速等来改善患肢临床症状及体征,且安全性佳。但基于本研究样本量相对较少,且缺乏远期随访,故笔者认为温针在SCI后DVT中的临床应用仍有深入探究的空间,拟采集更大样本量予以持续补充及完善。