针刺配合麦粒灸治疗膝骨关节炎的疗效观察

杨榕,缪辉宇,黄志慧

(广州中医药大学第三附属医院,广州 510400)

骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是老年人群常见的骨科疾病之一,OA发病率随患者年龄增加而显著升高,40～75岁的人群 OA发病率可从 10%升高至 80%[1-2]。其中膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)最常见,通常累及双侧,易导致关节畸形,引起下肢残疾,不仅影响患者活动与生活质量,还大大增加家庭和社会负担[3]。KOA病因复杂,一般认为与炎症、遗传、关节完整性和细胞生物等因素有关。膝关节置换是治疗 KOA最有效的手段,但国内大多数患者更愿意接受保守治疗[4]。目前治疗 KOA的主要目的是减轻患者关节疼痛感及改善关节功能,采用口服非甾体抗炎药、局部注射和小针刀等方法,有局限性、不良反应明显的缺点[5]。本研究采用针刺配合麦粒灸治疗 KOA患者44例,并与单纯针刺治疗44例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

88例KOA患者均为2017年1月至2019年1月广州中医药大学第三附属医院针灸推拿科门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组 44例。治疗组中男 18例,女 26例;年龄最小45岁,最大75岁,平均(63±9)岁;病程最短2个月,最长7年,平均(3.99±0.75)年;单侧17例,双侧 27例;Kellgren-Lawrence(K-L)分级为Ⅰ级 13例,Ⅱ24例,Ⅲ级7例。对照组中男17例,女27例;年龄最小44岁,最大73岁,平均(62±9)岁;病程最短3个月,最长7年,平均(3.86±0.69)年;单侧20例,双侧24例;K-L分级为Ⅰ级14例,Ⅱ22例,Ⅲ级8例。两组患者性别、年龄、病程、发病部位及 K-L分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《骨关节炎诊治指南》[6]中KOA的诊断标准。①膝关节疼痛、肿胀,可伴有僵硬、畸形,持续1个月以上;②晨僵时间≤30 min;③年龄＞40岁;④X线摄片示膝关节间隙变窄,关节边缘有骨赘形成;⑤膝关节液清亮,白细胞数量＜2000/mL,检查两次以上;⑥膝关节活动时有骨摩擦音。具备①＋④或①＋②＋⑤＋⑥或①＋③＋⑤＋⑥即可确诊。

1.2.2 中医辨证标准

符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中骨痹之阳虚寒凝型的辨证标准。主症为膝关节隐痛,屈伸不利,遇寒加重,得热稍减;次症为神疲乏力,重着,膝痛昼轻夜重,四肢冷感,舌质淡,苔薄白,脉沉细。具备主症＋2项次症即可确诊。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②患者近 4周内未接受影响本研究结果的治疗措施;③年龄为 40～75岁,性别不限;④K-L分级为Ⅰ～Ⅲ级;⑤自愿加入本研究,并与家属共同签署知情同意书。

1.4 排除标准

①类风湿关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎或结核等其他病因所致的关节炎患者;②皮肤破溃或有感染者;③晕针者;④合并心肝肾严重内科疾病者;⑤既往有膝关节手术史者;⑥有精神疾病史者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

取患侧犊鼻、内膝眼、鹤顶、血海、梁丘、足三里、阳陵泉及阿是穴。患者取仰卧位,穴位局部皮肤常规消毒后,采用 0.30 mm×25～40 mm毫针进行针刺,梁丘、血海、阳陵泉、足三里和阿是穴直刺1.0～1.5寸,犊鼻、内膝眼、鹤顶斜刺 1.0寸,行平补平泻法,得气后留针30 min。每日1次,周末休息,每周治疗5次,2周为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.1.2 麦粒灸治疗

针刺治疗结束后1 h进行麦粒灸治疗。取穴同针刺治疗。先在穴位皮肤上涂抹少量万花油,防止艾灸烫伤,然后将25:1的5年陈艾绒揉搓呈麦粒大小的艾团置于穴位上,点燃,待患者出现烧灼感难忍时,用镊子将艾团移去,此为1壮,每穴连续灸5壮。每日1次,周末休息,每周治疗5次,2周为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.2 对照组

采用单纯针刺治疗,取穴、操作及疗程同治疗组针刺治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 实验室指标

两组治疗前后分别检测血清β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)和前列腺素 E2(prostaglandin E2,PGE2)水平。抽取患者治疗前后空腹静脉血 3 mL,采用酶联免疫吸附测定法(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)进行检测。

3.1.2 骨性关节炎指数量表(Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)评分

两组治疗前后分别采用WOMAC评价患者膝关节病变严重程度。本量表包括关节疼痛、僵硬与活动难度3个维度,疼痛得分为0～25分,僵硬得分为0～10分,活动难度得分为0～85分,分数越高表示病变越严重。

3.1.3 Lysholm评分

两组治疗前后分别采用Lysholm评分评价患者膝关节功能。Lysholm评分共有8个方面,分值为0～100分,分数越高说明膝关节功能越好。

3.1.4 视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分

两组治疗前后分别采用VAS评价患者膝关节疼痛程度。VAS采用刻度尺表示从无痛到难以忍受的剧痛(0～10分),患者经主治医师教育后自评。

3.1.5 中医症候评分

两组治疗前后分别采用自拟中医症候积分量表评价患者各项中医症候的严重程度,包括膝关节隐痛、屈伸不利、随寒热变化、神疲乏力、膝痛昼轻夜重、四肢冷感。主症为0～6分,次症为0～3分,得分越低说明症候越轻。

3.1.6 不良反应

记录两组治疗期间烫伤、感染、神经损伤等不良反应的发生情况。

3.2 疗效标准

根据《中药新药临床研究指导原则》[8]并结合WOMAC总评分进行疗效评价。

治愈:膝关节症状消失,WOMAC评分减少＞95%。

显效:膝关节症状改善,WOMAC评分减少71%～95%。

有效:膝关节症状有所缓解,WOMAC评分减少31%～70%。

无效:症状无变化或加重。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS21.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后血清β-EP和PGE2水平比较

由表1可见,两组治疗前血清β-EP和PGE2水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清β-EP和 PGE2水平均显著下降,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清β-EP和PGE2水平与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后血清β-EP和PGE2水平比较 (±s,pg/mL)

表1 两组治疗前后血清β-EP和PGE2水平比较 (±s,pg/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 β-EP PGE2治疗组 44 治疗前 35.77±5.25 28.45±4.06治疗后 13.68±2.071)2) 10.93±1.731)2)对照组 44 治疗前 35.86±5.18 28.63±4.25治疗后 22.20±2.811) 18.60±2.491)

3.4.2 两组治疗前后WOMAC各项评分比较

由表2可见,两组治疗前WOMAC各项评分(疼痛、僵硬、活动难度及总分)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后WOMAC各项评分均显著下降,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后 WOMAC各项评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后WOMAC各项评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后WOMAC各项评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 疼痛 僵硬 活动难度 总分治疗组 44 治疗前 13.68±2.20 4.17±0.79 43.74±7.53 63.07±11.27治疗后 3.83±0.581)2) 0.95±0.241)2) 13.61±2.191)2) 17.84±3.211)2)对照组 44 治疗前 13.74±2.11 4.23±0.83 43.58±7.36 62.93±10.97治疗后 6.46±1.021) 1.56±0.471) 25.19±3.841) 32.73±5.151)

3.4.3 两组治疗前后Lysholm评分和VAS评分比较

由表3可见,两组治疗前Lysholm评分和VAS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后Lysholm评分和VAS评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后Lysholm评分和 VAS评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.4 两组治疗前后中医症候各项评分比较

由表4可见,两组治疗前中医症候各项评分(膝关节隐痛、屈伸不利、随寒热变化、神疲乏力、膝痛昼轻夜重、四肢冷感及总分)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后中医症候各项评分均显著下降,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后中医症候各项评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后Lysholm评分和VAS评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后Lysholm评分和VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 Lysholm评分 VAS评分治疗组 44 治疗前 45.72±11.88 6.80±1.24治疗后 71.43±15.651)2) 1.66±0.461)2)对照组 44 治疗前 46.39±11.40 6.74±1.28治疗后 57.54±13.761) 3.41±0.791)

表4 两组治疗前后中医症候各项评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后中医症候各项评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

观察指标 治疗组(例数=44) 对照组(例数=44)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后膝关节隐痛 3.56±0.68 1.26±0.281)2) 3.62±0.73 1.96±0.421)屈伸不利 3.42±0.70 1.03±0.131)2) 3.35±0.68 1.64±0.401)随寒热变化 3.54±0.65 0.68±0.201)2) 3.57±0.62 1.70±0.381)神疲乏力 1.50±0.37 0.54±0.101)2) 1.43±0.39 0.82±0.221)膝痛昼轻夜重 1.65±0.50 0.44±0.121)2) 1.70±0.52 0.70±0.231)四肢冷感 1.26±0.39 0.31±0.051)2) 1.32±0.40 0.57±0.151)总分 14.87±2.98 4.00±0.691)2) 15.17±3.08 7.12±1.571)

3.4.5 两组临床疗效比较

由表5可见,治疗组总有效率为90.9%,对照组为70.5%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

膝骨关节炎的发病与年龄、肥胖、内分泌、关节损伤、遗传等因素有关[9-10],如年龄越大则KOA发生率越高,可能是由于膝关节退行性变化,骨与软骨重建减缓,关节受压时损伤加重;或当膝关节内关节软骨、韧带等形态发生改变,应力负荷反复导致保护功能被破坏,导致了关节炎症的产生;又或者随着年龄的增加,体内性激素分泌减少,影响成骨细胞与破骨细胞的活性,加速关节的退行性改变,从而导致 KOA。目前 KOA的发病机制尚未完全阐明,临床上认为由多种机制共同导致,包括①免疫反应,各种因素造成的软骨损伤,会使软骨释放自身抗原,引起机体免疫反应,导致关节内细胞释放细胞因子,刺激PGE2产生,加重关节软骨损伤[11]。②氧化应激,研究显示,KOA患者血清及膝关节液中可见一氧化氮大量表达,一氧化氮能作用于软骨细胞,减少基质的合成,促进胶原的裂解,引起软骨细胞破坏和稳定性降低[12]。③细胞因子,正常情况下,软骨细胞与基质的合成与降解在动态平衡状态,当机体因多种因素导致细胞因子分泌紊乱,打破软骨细胞与基质的动态平衡,一方面白细胞介素-1分泌增多,使基质金属蛋白酶活化,促进软骨细胞外基质分解;另一方面转移生长因子β分泌减少,降低碱性磷酸酶活性,成骨细胞活动减弱,均会加重软骨细胞的凋亡[13]。因此,KOA治疗以改善患者膝关节功能及缓解病痛为主。

KOA属中医学“骨痹”范畴,相关研究历史悠久,最早出现于《素问·长刺节论》中“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛……名曰骨痹”。《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”认为骨痹是由风、寒、湿等外邪侵袭,结合现代中医研究,究其病因,可分为内、外两种。①内因,患者正气亏虚,脏腑功能衰弱,肝主筋、肾主骨,肝肾虚弱,则使骨髓、筋肉失养,发为骨痹[14],如《素问·逆调论》:“肾不生髓,则骨寒。”《素问·上古天真论》:“七八肝气衰,筋不能动。”这也与现代流行病学证据相符合。②外因,机体受外邪侵袭均会引起血液运行失畅,瘀阻脉络,脉络不通,不通则痛,导致骨痹的一系列症状[15]。因此,笔者认为骨痹的主要病机为阳虚寒凝,治疗上以调理肝肾阳虚、温经散寒通络为主要原则。本研究采用针刺配合麦粒灸治疗。其中针刺是中医学经典治疗方法,采用辨证取穴,直接作用于相应经络,从而达到治疗的目的。而麦粒灸是由艾灸发展而来,艾灸具有扶正祛邪、温经散寒的作用[16],在《神灸经纶》中就有“夫灸起于火,以火性热而至速……取艾之辛香作住……理气血,以治百病”的论述。选择麦粒灸,是将艾绒制成麦粒大小,燃烧快,起效快,在燃烧时能更好地传递热感,而且产生烟雾少,能提高患者耐受程度[17]。取穴方面,阿是穴为疼痛明显之处,刺激此处能直接缓解疼痛;犊鼻、内膝眼与阳陵泉均有祛风除湿的作用,相互配穴能较好地治疗阳虚寒凝证;鹤顶与血海有舒筋、温经、活络的功效,梁丘能活血通络,足三里有扶正培元、行气导滞、活血通络的功效。相关动物实验显示,通过艾灸治疗 OA大鼠,能下调大鼠体内炎症因子的表达,增加对疼痛的耐受度[18]。

β-EP具有镇痛作用,当机体有疼痛感觉时,β-EP大量释放,抑制痛觉传导。而PGE2是重要的疼痛介质,在关节内大量表达,刺激周围感觉神经末梢,增强机体疼痛感觉。本研究结果显示,治疗组治疗后血清β-EP、PGE2水平均明显低于对照组,提示针刺配合麦粒灸能够抑制β-EP、PGE2表达,从而降低疼痛感。此外,治疗组治疗后各项量表评分与总有效率均优于对照组,提示采用针刺配合麦粒灸治疗 KOA,能显著缓解患者膝关节疼痛等症状,提高膝关节功能,具有较理想的疗效。但本研究也存在不足,如样本量小、随访时间短等,对KOA复发情况未进行分析,还需进一步试验研究探索。