隔盐重灸膏肓穴配合药物治疗气血两虚型癌因性疲乏的疗效观察

朱俐娜,叶一林,徐思思,王曙辉

(1.广州中医药大学,广州 510405;2.广州中医药大学第一临床医学院,广州 510405;3.广州中医药大学深圳医院,深圳 518000)

2018年GLOBOCAN最新数据表明,全球的恶性肿瘤新发病例约1808万,死亡病例约956万,中国发病率及死亡率均高于世界平均水平[1]。随着医疗技术的日益进步,肿瘤患者的临床生存率和治愈率逐年上升[2]。因此,如何提高患者生活质量成为人们亟待解决的问题。癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是癌症患者病情发展过程中最常见也是最易出现的症状之一。研究报告显示,CRF的总体发生率在50%～90%[3]。美国国家癌症综合网将CRF定义为患者在肿瘤治疗过程中的主观感受[4],具体表现为长期的、持续的、令人痛苦的疲劳感,并且伴随情感和认知功能的疲惫,兴趣丧失,无法从事原先工作,且休息或睡眠不能缓解症状,严重影响患者的生活质量。目前,对于CRF的治疗缺乏疗效可靠且特异性的干预措施,西医在 CRF的治疗上多应用中枢神经系统兴奋剂、皮质类固醇激素等药物或采用白蛋白及输血等对症治疗,短期可缓解疲乏症状,减轻患者痛苦,但远期不良反应较大,不利于疾病预后[5]。因过度的西医治疗会额外增加肿瘤患者的身体负担,因此安全有效且易被患者接受的中医适宜技术,必将成为治疗CRF临床研究的重点和热点。CRF属中医学“虚劳病”范畴,张景岳认为虚劳的病机主要为“正气不足,气血阴阳亏虚”。研究表明,CRF以虚证最为多见,气血两虚证是CRF最常见证型,治疗上多以补益为法[6]。故本研究采用隔盐重灸膏肓穴配合药物治疗气血两虚型 CRF患者 47例,并与单纯药物治疗 47例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年5月广州中医药大学深圳医院肿瘤科住院气血两虚型CRF患者94例,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组47例。治疗组中男23例,女24例;年龄最小 28岁,最大 75岁,平均(58±6)岁;病程最短1.1年,最长6.3年,平均(4.24±0.27)年;病理类型为肺癌15例,乳腺癌13例,肠癌8例,肝癌9例,卵巢癌2例。对照组中男25例,女22例;年龄最小30岁,最大74岁,平均(56±7)岁;病程最短1.3年,最长6.0年,平均(3.97±0.64)年;病理类型为肺癌 15例,胃癌12例,乳腺癌9例,肝癌7例,宫颈癌4例。两组患者性别、年龄、病程及病理类型比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

肿瘤诊断标准采用中华人民共和国卫生部医政司编著的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中恶性肿瘤的诊断标准。CRF诊断标准按照第10次国际疾病分类修订会议(ICD-10)[7]提出的CRF诊断标准,即疲乏症状反复出现,持续时间2周以上,同时伴有以下5个或5个以上的症状表现,①全身无力或者肢体沉重;②不能集中注意力;③缺乏激情,情绪低落,兴趣减退;④失眠或者嗜睡;⑤休息后感到精力未能恢复;⑥活动困难;⑦存在情绪反应,如悲伤、挫折感;⑧不能完成原先胜任的日常活动;⑨短期记忆减退;⑩疲乏症状持续数小时不能缓解。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]拟定气血两虚证的辨证标准。主症表现为形体消瘦,少气懒言,神疲乏力,面色淡白或萎黄;次症表现为唇甲色淡,失眠盗汗,头晕目眩,大便溏薄,小便清利;舌脉示舌质淡,苔薄白,脉沉细。具备主症1～2项,合并次症2项,结合舌脉即可确诊。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄 18～75岁;③预计生存期＞6个月;④Karnofsky行为状态(Karnofsky performance status,KPS)评分＞50分;⑤患者及家属自愿签署知情同意书并配合治疗。

1.4 排除标准

①灸感表达障碍者;②有严重皮肤病者,合并周围神经病变、严重心脑血管疾病及感染者,患精神病或无法配合者;③妊娠或哺乳期患者;④对胸腺法新过敏或正在接受免疫抑制剂治疗或器官移植患者。

1.5 剔除标准

①不符合上述纳入标准却被误收集者;②中途退出而未完成治疗。

2 治疗方法

2.1 对照组

皮下注射注射用胸腺法新(意大利赛生制药有限公司,国药准字H20100767)1.6 mg,每周治疗 2次(间隔3 d),1周为1个疗程,共治疗4个疗程。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用隔盐重灸膏肓穴治疗。主穴取膏肓,配穴取气海、足三里。膏肓的定位方法参照杨继洲编著的《针灸大成》[9],患者平坐在床上,屈膝抵胸,前臂交叉,双手包围足膝,使两侧肩胛骨充分展开,平第4胸椎棘突下,肩胛骨内侧缘骨缝处按压,患者自觉胸肋疼痛并放射至手指,即为膏肓穴;气海、足三里定位参照《针灸学》[10]中相关选穴标准。患者取合适体位,将干燥食盐(厚约5 mm、直径约2.5 cm)平铺于所选穴位,盐上放置厚约3 mm、直径约3 cm的姜片施灸(圆锥形艾炷高约3 cm、底面直径约1.5 cm),待患者有灼痛感时将姜片提起约10 s后重新放下,艾炷燃尽后依上法重复施灸,膏肓穴灸15壮,气海、足三里穴灸5壮,期间可适当更换食盐及姜片,一般以局部皮肤红晕不起泡为度,灸毕嘱患者避风寒。每日1次,1周为1个疗程,共治疗4个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候评分

两组治疗前后分别对各项中医证候(少气懒言、神疲乏力)进行评分,每个症状按严重程度分为0、1、2、3分,评分越高表示症状越严重。

3.1.2 KPS评分

两组治疗前后分别记录KPS评分。KPS评分共11个等级,每个等级计10分,0分代表死亡,得分越高表示体力越接近正常。

3.1.3 Piper疲乏修订量表-中文版(the revised Piper fatigue scale-Chinese version,RPFS-CV)评分

两组治疗前后记录RPFS-CV评分,对患者行为、情感、感知、认知4个维度进行测试,共22个条目,每个条目按照疲乏的程度分为0～10分,记录4个维度评分总和并计算平均值,得分越高表示疲乏越重。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中相关标准并结合治疗前后中医证候评分(少气懒言、神疲乏力两项评分之和)的变化情况进行疗效评价。

痊愈:症状、体征明显改善,中医证候评分减少≥90%。

显效:症状、体征改善,中医证候评分减少≥70%且＜90%。

有效:症状、体征好转,中医证候评分减少≥30%且＜70%。

无效:症状、体征无明显改善或加重,中医证候评分减少＜30%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后各项中医证候评分比较

由表 1可见,两组治疗前各项中医证候(少气懒言、神疲乏力)评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项中医证候评分低于同组治疗前(P＜0.05)。治疗组治疗后各项中医证候评分低于对照组(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后各项中医证候评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后各项中医证候评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 少气懒言 神疲乏力治疗组 47 治疗前 3.72±0.16 4.01±0.32治疗后 1.45±0.271)2) 1.76±0.511)2)对照组 47 治疗前 3.69±0.53 4.15±0.29治疗后 2.62±0.491) 2.81±0.421)

3.4.2 两组治疗前后KPS评分比较

由表2可见,两组治疗前KPS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后 KPS评分均升高(P＜0.05)。治疗组治疗后 KPS评分高于对照组(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后KPS评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后KPS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 47 64.23±7.85 81.63±6.421)2)对照组 47 63.98±7.94 70.25±7.381)

3.4.3 两组治疗前后RPFS-CV评分比较

由表3可见,两组治疗前RPFS-CV评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后RPFS-CV评分均较同组治疗前显著降低,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后RPFS-CV评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后RPFS-CV评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后RPFS-CV评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 47 6.59±0.63 3.46±0.671)2)对照组 47 6.71±0.52 4.52±0.781)

3.4.4 两组临床疗效比较

由表4可见,治疗组总有效率为72.3%,对照组为42.6%,两组总有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

癌因性疲乏又称“癌症疲劳综合征”“肿瘤相关性疲劳”,关于CRF的发病机制至今尚无一定论[11],多项研究表明,肿瘤患者自身内分泌的变化及进行性炎症反应可能是 CRF的重要病因,同时在放化疗过程中产生的不良反应及免疫能力低下等均会导致疲劳的产生[12-13]。目前 CRF的西医治疗多采用药物和运动相结合的方式,药物主要以中枢神经系统兴奋剂、皮质类固醇激素为主,短期内疗效显著,但可能使患者疲乏症状加重,远期则不良反应较多,如免疫抑制、骨质疏松、感染加重、电解质紊乱等[14]。相较于西药的不良反应,中医学治疗 CRF不管在疗效,还是安全性上均具有优势[15]。灸法作为中医学瑰宝之一,具有温通经络、行气活血、补虚固本的作用。目前国内有关灸法治疗 CRF的临床研究显示,灸法在治疗 CRF过程中能提高癌症患者免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、CD3/CD4淋巴细胞、白细胞介素 2含量,通过解放和激活抑制的免疫细胞以提高人体免疫力[16],可缓解疲乏症状,从而改善患者的生存质量[17-18]。

恶性肿瘤为慢性消耗性疾病,晚期蛋白质等营养物质合成受到抑制,机体营养底物降解加快,从而导致人体功能逐渐衰退与恶化[19],与中医虚劳因病致虚而使机体日久不复、脏腑功能衰退的病因病机极为相似,故多数学者认为CRF属中医学“虚劳病”范畴。虚劳病最早见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》,张仲景认为虚劳是由于形劳、房劳、心劳等过度劳伤导致气血亏虚、阴阳失调的一类疾病,治疗过程采用调、补之法;清代何炫在《何氏虚劳心传》关于虚劳的诊治,主张“因劳致虚”,并提出补肾水、培脾土、慎调摄三大要素[20]。因此本研究参照中医古籍中关于虚劳病的病因及治法,治疗组治疗以温补为主,采用隔盐重灸膏肓穴的治疗方法,将盐平铺于所选穴位之上,再利用火灸之,以起到引火归原、强肾固本、调整阴阳、补益气血之效,最终达到改善CRF症状的目的。

隔盐灸属于间接灸,也是隔物灸的一种,最早见晋代葛洪所撰写的《肘后备急方》。在《本草纲目》中有关于盐功效的记载:“盐能入肾……与血同味,有补血,活血的作用”,且盐味咸,咸入肾,故隔盐灸不仅可补血还起到引火归元、培肾固本之效[21],同时在操作过程中将盐平铺穴位,使热量传播均匀,可有效规避皮肤烫伤的风险。关于灸法,《医学入门》:“药之不及,针之不到,必须灸之。”《本草从新》:“艾叶苦辛,生温熟热,纯阳之性,能回垂绝之亡阳,通十二经,理气血……以之灸火,能透诸经而除百病。”由此可见,灸法具有回阳救逆、行气通经之效,可升血中之气[22],故对气血亏虚型CRF具有显著疗效。研究表明,灸法对白细胞呈现良性的双向性调节作用,同时改善癌症症状及减轻放、化疗所产生的不良反应,还可提高机体免疫力[23]。总之,隔盐灸是以“调肾”为基础,将穴位、艾灸、盐融为一体,充分发挥了补益气血、调整阴阳之功效。

本研究在选穴上,以足太阳膀胱经之膏肓穴为主,配以气海、足三里两穴。清代吴谦在《医宗金鉴·刺灸心法要决》中论述:“膏肓一穴灸劳伤,百损诸虚无不良,此穴禁针惟宜艾,千金百壮效非常。”明确指出重灸膏肓治疗虚损类疾病疗效佳。膏肓为膀胱经之经穴,属膀胱络肾,而肾藏先天之精,先天之精化生元气,是人体之气的根本,故灸膏肓善补先天之气,元气充盛则精力充沛,且《黄帝内经》:“气能生血,血能养气。”元气充足则精血生而有源。现代研究发现,挑刺膏肓可以提高大鼠超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化酶活力,改善大鼠的精神状态及行为活动[24]。足三里为胃经合穴,即土经之土穴,擅长扶正益气,可助中焦之脾胃化生气血津液,后世医家认为其能“益后天而养先天,调脾胃而运中州,强身而延年益寿”。现代研究证实,针灸足三里可提高机体免疫功能、改善虚劳类症状[25]。气海为任脉腧穴,是补气之要穴,《针灸大成》:“灸气取之气海。”灸气海可调补人体一身之气,气充盛则精血得以化生。有研究指出,艾灸气海可缓解慢性疲劳大鼠的症状,同时提高大鼠血清IgA、IgM、IgG类抗体及补体C3、C4水平,改善免疫力低下状况[26]。灸膏肓后再灸气海、足三里两穴,可引火向下,防止气火壅盛于上,正如《针灸大成》所言:“灸膏肓穴至百壮、千壮,灸后觉气壅盛,可灸气海及足三里,以泻火实下。”且 3穴均为补虚要穴,隔盐灸可达到补益气血、通理三焦、协调脏腑功能,达到增强免疫力,改善相关症状目的。

综上,本研究在皮下注射注射用胸腺法新基础上,采用隔盐重灸膏肓穴辅之以灸足三里、气海可改善CRF患者的临床症状,且在疗效上优于单纯药物治疗,体现了中医学“大病宜灸”的治疗思路,为中医适宜技术改善CRF相关症状提供临床依据,值得深入研究。