体位复位后椎体成形术治疗胸椎骨折

唐雪彬 王云清 徐崇峻 魏东 李华

【摘要】 目的：探讨体位复位后椎体成形术治疗胸椎骨质疏松性压缩性骨折的临床效果。方法：选取2018年1月-2019年1月在笔者所在医院行体位复位椎体成形术治疗的胸椎骨质疏松性压缩性骨折患者32例。术中先予以体位复位，然后再行椎体成形术。比较术前、术后2 d及末次随访时患者VAS评分、伤椎前缘高度百分比、傷椎后凸角，观察并记录患者手术并发症。结果：术后2 d及末次随访时患者VAS评分、伤椎后凸角均低于术前，伤椎前缘高度百分比均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），术后2 d及末次随访时患者各指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。2例患者发生穿刺部位血肿，5例患者发生骨水泥渗漏，但均无神经损伤并发症。结论：体位复位后椎体成形术治疗胸椎骨质疏松性骨折能有效缓解疼痛，恢复伤椎高度，改善后凸畸形，且治疗安全有效。

【关键词】 体位复位 椎体成形术 胸椎骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.016 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）26-00-04

Treatment of Thoracic Vertebral Fracture with Post-position Reduction and Vertebroplasty/TANG Xuebin， WANG Yunqing， XU Chongjun， WEI Dong， LI Hua. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -47

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effects of thoracic vertebral fracture with post-position reduction and vertebroplasty. Method： From January 2018 to January 2019， 32 patients with thoracic vertebral fracture underwent post-position reduction and vertebroplasty in the authors hospital were selected. During the operation， intraoperative position reduction was performed， then vertebroplasty was performed. The VAS score， percentage of anterior edge height of injured vertebra and kyphosis Angle of injured vertebra were compared before operation， 2 days after operation and at the last follow-up， surgical complications were observed and recorded. Result： The VAS score and kyphosis Angle of the injured vertebra at 2 days after surgery and at the last follow-up were all lower than that before surgery， and the percentage of the height of the anterior edge of injured vertebra were higher than that before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the indicators of the patients 2 days after surgery and at the last follow-up （P>0.05）. There were 2 patients with hematoma at puncture site， 5 patients with cement leakage and no patients with nerve injury. Conclusion： In treatment of thoracic fractures， post-position reduction and vertebroplasty can effectively relieve pain， recover the percentage of the vertebral anterior height and improve kyphotic angle of the injured vertebra， which is safe and effective.

[Key words] Post-position reduction Vertebroplasty Thoracic vertebra fracture

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221006， China

胸椎在人体生理弧度中处于前屈后凸位，维持着脊柱的平衡。随着人口老龄化加剧，骨质疏松性骨折患者逐渐增多[1]。胸椎压缩骨折后，脊柱前屈增加，会引起驼背、影响心肺功能等并发症。经皮椎体成形术治疗能有效缓解疼痛，但对椎体高度及后凸畸形改善不明显，椎体后凸成形术能改善后凸畸形，但扩张球囊的费用较高。如何有效减轻疼痛、恢复胸椎的高度而又降低医疗成本引起了临床医生的思考，笔者所在医院2018年1月-2019年1月共收治胸椎骨质疏松性压缩性骨折患者32例，行体位复位后椎体成形术治疗胸椎骨折，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年1月笔者所在医院收治的胸椎骨质疏松性压缩性骨折患者32例，共32个椎体。纳入标准：年龄≥55岁;经MRI或ECT确诊为胸椎骨质疏松性压缩性骨折;能耐受局麻手术同意行体位复位后椎体成形术治疗;能正常沟通交流;无脊髓神经受压症状。排除标准：怀疑脊柱感染;强直性脊柱炎;严重驼背患者不能耐受俯卧位;不稳定性骨折，如Chance骨折;骨折椎体个数≥2。骨折椎体部位分布：上段胸椎4个，中段胸椎12个，下段胸椎16个;其中女20例，男12例，年龄55～90岁，平均（73.0±10.6）岁;受伤病史<8周;致伤因素：扭伤16例，摔伤12例，原因不明4例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前嘱患者进行俯卧位锻炼，观察患者能否耐受手术体位。对长期服用阿司匹林、氯吡格雷的患者请相关科室会诊，使用低分子肝素钙进行替代治疗。监测并调节血糖、血压，降低术后感染及心脑血管意外的发生。手术开始前静脉注射地塞米松10 mg，降低骨水泥毒性反应。患者均同意行体位复位后经皮穿刺椎体成形术并签署相关手术知情同意书。

1.2.2 手术方法 取俯卧位，予以吸氧、心电监测。G臂机透视使用克氏针定位责任椎体并做标记，调整患者体位，将骨折椎体位于手术床腰桥部位。调整U型垫，使骨折部位悬空，易于复位。手术床逐步背伸，进行体位复位，时间10～20 min，见椎体高度恢复不在增加，使用克氏针定位并标记伤椎椎弓根“猫眼”，正位片上使棘突位于椎弓根眼正中，侧位片上椎弓根上下缘基本重叠。消毒铺巾，G臂机无菌套膜保护，注射器针头再次标记伤椎椎弓根眼，确保责任椎体正确，然后以1%盐酸利多卡因局部浸润皮肤、皮下筋膜、肌肉及关节突关节。在椎弓根中心旁开1 cm的位置使用尖刀片做一长约0.5 cm的切口，深至筋膜。使用直径2 mm的胸椎穿刺针分别位于10点、2点钟部位进针，双侧同时穿刺。G臂透视下，调整穿刺针的方向，穿刺位置满意后在引导丝协助下更换直径为3.6 mm的工作套管，取出针芯，使用直径为3 mm的钻头钻至距椎体前缘约0.5 cm，撤出骨钻，使用引导丝确认椎体前壁有无缺损（如椎体前壁缺损，填充明胶海绵予以封堵）。配制骨水泥，推注拉丝期骨水泥，在推注过程中询问患者有无不适，同时观察血压、指脉氧有无异常。G臂机透视，观察正侧位X线片骨水泥分布情况。见骨水泥分布良好时，旋转工作套筒，停止推注，骨水泥发热后拔出套管。按压穿刺部位止血，穿刺部位不在渗血，抗菌敷料包扎。手术床缓慢复位，手术结束。

1.2.3 术后处理 术后予以卧床休息，抗血栓弹力袜、气压泵等物理措施预防血栓，床上勾脚功能锻炼，指导起身注意事项。术后第2天戴腰围下床活动，复查胸椎正侧位片。出院后嘱患者佩戴腰围2～3个月，减少弯腰活动，避免久坐，出院后1、3、6、12个月复查，长期服用钙片，多晒太阳等。

1.3 观察指标及评价标准

记录术前、术后2 d及末次随访时患者VAS评分，0～10分，无痛记为0分，疼痛剧烈难忍记为10分，评分越高，疼痛程度越重;在胸椎侧位片上测量伤椎后凸角、伤椎前缘高度百分比、伤椎相邻上下椎体前缘的高度。伤椎前缘高度百分比=伤椎前缘高度/伤椎相邻上下椎体前缘的高度平均值。记录骨水泥渗漏、穿刺部位血肿、再发骨折等并发症。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件分析，手术前后计量资料以（x±s）表示，采用配对样本t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

手术均由同一组手术医师完成，体位复位后均行双侧椎弓根穿刺，1例患者左侧穿刺失败，行右侧单侧推注，手术均顺利完成。术后随访3～12个月骨水泥推注量为2～5 ml，平均（3.4±0.5）ml。骨水泥渗漏5例，其中椎旁渗漏2例，血管渗漏2例，椎间盘渗漏1例，渗漏率为15.6%，均无临床症状。2例患者出现穿刺部位血肿，予以局部加压包扎处理，术后2周左右吸收。1例患者在术后4个月胸椎再发骨折，予以体位复位椎体成形术，术后恢复良好。

2.2 手术前后患者VAS评分、伤椎后凸角、伤椎前缘高度百分比比较

术后2 d及末次随访时患者VAS评分、伤椎后凸角均低于术前，伤椎前缘高度百分比均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），术后2 d及末次随访时患者各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 典型病例

患者女性，83岁，T10骨质疏松性压缩性骨折，行体位复位经双侧椎弓根穿刺椎体行术，见图1、图2、图3、图4。

3 讨论

胸椎压缩性骨折发生率较高，仅次于腰椎。胸椎与肋骨紧密相连形成胸廓，在受外伤时胸廓对胸椎起到保护作用，胸椎压缩性骨折好发于下胸段，中上胸段骨折发生相对较少。部分胸椎骨折疼痛表现不明显，而体现在胸部肋间疼痛，腹部疼痛，甚至是下腰部疼痛[2]。不典型性的临床症状增加了临床漏诊及误诊的发生，使患者的症状进一步加重，甚至到出现脊髓受压症状才明确诊断，延误了治疗，增加了患者的手术创伤，术后恢复不佳。以下情况应怀疑胸椎骨折：（1）如无明显诱因出现胸背部疼痛，在翻身、起床变换体位时疼痛加重;（2）对于肋间疼痛，排除肋骨骨折、带状疱疹等疾病后;（3）对无明显诱因出现腹胀腹痛的老年患者，排除胃肠道疾病后;（4）对于腰椎骨折的患者，在查体时胸椎有叩压痛。怀疑胸椎骨折应完善胸椎MRI或骨骼ECT明确。从而降低老年胸椎骨质疏松性骨折的漏诊及误诊。

胸椎骨质疏松性骨折的治疗方式主要为卧床休息和微创手术。中上胸椎有肩胛骨肋骨的遮挡，加上老年患者骨质疏松，术中透视椎弓根显示不清，增加了手术难度与风险，导致部分患者因担心手术风险而选择保守治疗。但是随着椎体成形术技术的发展及医疗设备的提高改进，胸椎压缩骨折尤其是中上段胸椎压缩骨折的治疗方案由保守转向微创手术，并取得了良好的效果。目前胸椎骨质疏松性压缩骨折的手术方式有PVP、PKP、骨折切开骨水泥螺钉固定等[3-5]。椎体成形术能有效缓解疼痛，而骨折椎体高度的恢复情况影响着后凸畸形及心肺功能的改善情况。椎体后凸成形术能有效恢复椎体高度，但球囊较高的费用增加了患者的负担及国家的医保支出;同时由于胸椎椎体较小，使用球囊扩张，增加了穿刺难度和风险。体位复位在恢复椎体高度的同时能明显降低患者的医疗费用，而得到越来越多医生与患者的认可。胸椎在人體脊柱生理曲度中处于生理性后凸，俯卧手术床后，使骨折部位位于手术床腰桥部，通过反折手术床，使患者胸椎背伸，胸椎前纵韧带绷紧，提拉椎体前缘，更有利于促进压缩的胸椎进行复位。本研究结果显示，术后2 d及末次随访时VAS评分、伤椎后凸角均低于术前，伤椎前缘高度百分比均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。在体位复位的过程中应注意以下几点：（1）在复位过程中逐步增加手术床的背伸角度，一般不超过45°，避免二次损伤;（2）对于强直性脊柱炎的患者及呼吸困难的患者禁止体位复位;（3）在推注骨水泥结束后，应待骨水泥散热完全冷却后，再将手术床逐步复位，如过早恢复手术床的角度，前纵韧带松弛可能导致椎体前缘高度的丢失，椎体内压力增加，增加骨水泥渗漏风险。

骨水泥渗漏为最常见的并发症。本文骨水泥渗漏的发生率为15.6%，Hulme等[6]通过荟萃分析表明经皮椎体成形术骨水泥渗漏率为32%～50%，本文骨水泥渗漏率较低，考虑与骨水泥推注前进行体位复位有一定关系，体位复位恢复了椎体的部分高度，减轻了椎体内的压力，降低骨水泥渗漏的发生。研究表明骨水泥渗漏的发生率主要与骨水泥注入量、椎体骨折严重程度、穿刺路径等因素有关[7-9]。目前注入多少骨水泥为最佳剂量尚无统一标准。李军科等[10]研究表明注入骨水泥的剂量达到伤椎椎体体积的10%即可达到临床效果，且骨水泥量少能降低骨水泥渗漏的发生。本文骨水泥的注入量为3.4 ml。谢华等[11]通过对132例胸腰椎骨折骨水泥分布的研究建议根据椎体大小及压缩程度调整注入骨水泥量，一般为4.5～6 ml。其差异可能在在于本文主要针对胸椎压缩骨折，而谢华等[11]研究对象为胸腰椎骨折，腰椎的体积一般比胸椎的体积较大，导致骨水泥剂量的增大。在穿刺路径方面，本研究选择双侧椎弓根穿刺，双侧椎弓根穿刺较单侧穿刺内倾角较小，能降低椎弓根内壁的损伤，双侧椎弓根穿刺较单侧穿刺更有利于骨水泥的均匀分布，减轻椎体内的压力，降低渗漏的发生。穿刺时建议同时进行双侧穿刺，如一侧穿刺不成功，而另一侧能继续正常进行，缩短手术时间，提高手术成功率，本研究有1例患者双侧穿刺时，左侧失败，最终由右侧单边穿刺完成推注。陈继良等[12]通过交叉单侧穿刺治疗多阶段椎体压缩骨折研究表明，单边穿刺能有效缩短手术时间及降低医疗费用，取得良好的效果。本研究仅限于单个或双个椎体骨折的研究，对于多个节段的椎体骨折是否选择双侧穿刺有待进一步研究。此外在穿刺完成后，使用探针探查椎体前缘有无缺损，如前壁较空，怀疑前壁破裂，予以使用明胶海绵进行封堵。推注骨水泥前如穿刺通道渗血较多，亦使用明胶海绵填充止血，从而降低渗漏的发生。本研究发生2例穿刺部位局部血肿，均为冠心病放支架后长期服用抗凝药物的患者。为降低血肿的形成，可使用低分子钙素钙替代阿司匹林治疗，术前停用低分子肝素钙1 d，同时手术结束时按压穿刺部位，观察无渗血，再进行加压包扎。

综上所述，体位复位后椎体成形术能显著缓解患者疼痛，恢复椎体高度，减轻后凸畸形，此方法安全有效。

参考文献

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（收稿日期：2020-07-17） （本文编辑：马竹君）