情景式教学在临床教学中的应用及效果分析*

□ 王光亮 WANG Guang-liang 吴雪梅 WU Xue-mei

Objective To explore the application and effect of trinity situational teaching method in clinical teaching. Methods The pediatric neurology intern students of The First Bethune Hospital of Jilin University were included and randomly divided into three groups: the traditional teaching method group (A,n=20), PBL teaching method group (B, n=20), and trinity situational teaching method group (C, n=20). After the two-month study, the same examination evaluation and questionnaire survey were conducted for all three groups of students. Results The theoretical test scores of group C students were significantly better than group A (p＜0.05), and the average score of group C was higher than that of group B. The clinical skill assessment results of the students in group C were significantly better than those in groups A and B (p＜0.05). The results of the questionnaire survey showed that 95% (19/20)of the students in group C believed that trinity situational teaching method had advantages over traditional teaching method in improving learning interest and ability. Conclusion Trinity situational teaching method provides a new teaching mode for pediatric neurology intern students. While improving the teaching level, it attaches importance to doctor-patient communication and humanistic education, which is conducive to promoting clinical practice teaching reform in pediatric neurology and other disciplines.

三位一体情景式教学是以学员、带教教师、患者三个要素为主体，基于激发学员提出问题的教学法，是以学员为中心的教学法。近年来，随着住院医师规范化培训工作的深入，对临床教学的形式、内容及效果的要求日益提高，住院医师的专业理论知识、临床技能、人际沟通与交流、医德医风及政策法规等内容成为住院医师培训的重点，其中提高住院医师的临床诊疗能力更是重中之重。为了进一步提升住院医师培训的效果，我们尝试在小儿神经科临床实习教学中，引入三位一体情景式教学法，探讨其在临床教学中的应用效果。

对象与方法

1.教学对象。在吉林大学第一医院小儿神经科参加临床实习的学员中随机选取60人，并随机分成A、B、C三组，每组20人。分别选择传统教学法、PBL教学法及三位一体情景式教学法。学员所用教材、学习内容及实习时长一致，均由小儿神经科具有临床实习带教资质的教师带教。

2.教学方法

2.1 A组采用传统教学法。带教教师按照传统教学法，根据教材内容进行理论知识授课，临床技能操作采用带教教师演示、学员练习的方法进行。按照教学计划，带教教师指导学员做好分管病床(5～7张)的诊疗工作，指导学员学习病史采集、体格检查、医疗文书书写，培养临床思维及医患沟通能力，掌握教学大纲规定的临床技能操作。科室每周组织教学查房、病例讨论和专题小讲课各1次(含临床技能指导)。学员按实习大纲要求完成规定的病例及临床技能操作的学习，完成病历书写并交给带教教师批阅。

2.2 B组采用PBL教学法。带教教师按照教学大纲要求掌握的小儿神经系统疾病的病种及临床技能操作编写教案，将教案的部分资料发给学员，学员提前预习并查阅参考文献。由带教教师简要介绍本次课程所讲授疾病的特点，学员们对于有争议的问题进行讨论并提出解决方案，带教教师指出学员在此过程中的不足与错误，并督促其改正。

2.3 C组采用三位一体情景式教学法。带教教师根据临床实习教学目标，组织规划和确定教学内容，制定三位一体情景式教学的具体计划。建立临床教学病例库，摄录一批典型病例、基本临床技能操作及临床教学视频。教学开始前，对带教教师进行统一培训。通过情景式病例引出教学内容，将学员、带教教师、患者三个要素放在同一个场景中，带教教师选择典型病例，可采用插图、对话、视频，甚至表演的形式，展现真实医疗场景，以问答的形式模拟采集病史、体格检查。随后给出提前设计的相关问题，引导学员对此类疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、辅助检查及预后等提出问题，并对问题进行讨论，逐步深入，得出临床诊断、鉴别诊断及治疗方案。讨论结束后，带教教师进行总结。在教学前期、中期、后期各开展一次三位一体情景式教学，分阶段逐步强化学员基本临床技能训练，同时给予指导和答疑。

3.教学效果评估。每组学习任务结束后，对学员进行学习效果评估，包括专业理论考试(题库随机抽题，题型包括选择题、填空题、名词解释、简答题及病例分析)和临床技能考核，总分均为100分。对C组学员发放调查问卷，内容包括：提高学习兴趣、提高临床技能、促进专业理论知识的学习、加强医学人文培养、提高自学能力、提高综合运用知识能力、提高创新性思维、是否认同三位一体情景式教学。统计学员对三位一体情景式教学的理解和接受程度。

4.统计学方法。采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。计量资料用()表示，两组间比较采用t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.专业理论考试与临床技能考核成绩。A组、B组和C组学员专业理论考试与临床技能考核平均成绩存在差异，C组学员的专业理论考试成绩明显优于A组，差异有统计学意义(p＜0.05)，且C组平均成绩高于B组。C组学员的临床技能考试成绩明显优于A组、B组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

表1 学员的专业理论考试与临床技能考核成绩(分，)

表1 学员的专业理论考试与临床技能考核成绩(分，)

注：t1、p1为C组与A组相比，t2、p2为C组与B组相比；*：C组与A组比较 (p＜0.05)；△：C组与B组比较 (p＜0.05)

84.70±4.50* 82.30±2.32*△t1 3.07 3.21 p1 0.004 0.003 t2 1.75 2.49 p2 0.09 0.02组别 专业理论考试 临床技能考核A 81.75±2.51 79.45±3.22 B 83.10±2.13 80.25±2.86 C

2.调查问卷结果。结果显示，C组的95% (19/20)学员认为三位一体情景式教学在提高学习兴趣和能力方面有优势，能让他们获益更多。90% (18/20)的学员对该教学法表示认可，85%(17/20)的学员认为有助于提高临床技能，95% (19/20)的学员认为有助于促进专业理论知识的学习，80% (16/20)的学员认为有助于加强医学人文的培养。但有少部分学员15% (3/20)认为采用此教学法，课前查找资料等准备工作占用较多时间，课堂讨论效果不好。这与学员长期以来习惯于被动学习有关。

讨论

自2013年12月31日国家卫生和计划生育委员会等七部门联合出台《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发〔2013〕56号)以来，我国住院医师临床实习制度在探索和实践过程中取得了很大进步，在加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量方面发挥了重要作用[1]。实践教学是保证和提高医学人才培养质量的重要环节与必要手段，但还存在一些问题。基于此，本课题组开展了三位一体情景式教学模式的探索。研究结果表明，该教学法与PBL教学法的教学效果均明显优于传统教学法，在提高学员专业理论与临床技能成绩方面，三位一体情景式教学更胜一筹，是一种更符合神经病学特点的教学法，具有很大的发展潜力。该教学法完全模拟临床诊断治疗过程，训练学员的临床思维，重视医患沟通及人文教育，弥补了传统教学的不足。设立情景病例，引出教学内容，将学员、带教教师及患者三个要素放在真实医疗场景中，随后引出提前设计的相关问题，引导学员积极思考。三位一体情景式教学过程中，学员需要进行课前预习，通过自主学习方式，充分调动其主观能动性，进而提高自主学习能力。

传统教学采用“结构式课堂”模式，以带教教师讲授为主，同学参与为辅的“灌输式”教学，其特点是带教教师按照教学大纲介绍每种神经系统疾病的概述、病理生理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗、预防及转归等，以教科书中的理论引出疾病的“由本质到现象”的顺向思维。学习过程中，学员缺乏主动性和创新性。然而，临床工作需要医生“由现象到本质”的逆向思维，即首先询问患者症状，了解病史，仔细查体，而后做出疾病的相关诊断，这与传统教学恰恰相反。尤其是神经病学内容抽象、枯燥，学生不易理解，更需要一种新的教学法以适应临床实习教学[2]。研究结果表明，三位一体情景式教学是把抽象、枯燥的学习内容变成具体的问题，满足了临床工作“由现象到本质”的逆向思维，以主动学习为主，具有充分的开放性，提出的问题之间紧密联系，学员不再是死读课本、记笔记及应付考试，而是接触患者的首诊医生。从课堂开始训练，培养学员采集、整理及分析信息的能力，帮助学员尽早构建临床思维，缩短进入临床后的适应时间。与PBL教学法相比[3-4]，三位一体情景式教学的优势是将临床医学的诊疗思维、医患沟通、病史采集及人文医学等内容融入教学中，充分地弥补了PBL教学法的局限和不足，使整个教学过程更加立体化、生动化[5-6]。

三位一体情景式教学是小儿神经科临床实习教学的新型教学法，有效地提高了学员主动学习的能力，促进了小儿神经科的临床实习教学改革，并推广至其他临床专业，进而有利于提高我国住院医师培训的水平。