基于OBE理念的案例及问题导向教学模式在急诊临床教学中的应用研究*

□ 徐远胜 XU Yuan-sheng 吴锦鸿 WU Jin-hong 王弋 WANG Yi 周悦婷 ZHOU Yue-ting 董双勇 DONG Shuang-yong章浩 ZHANG Hao

Objective To explore the application and effect of case-based learning (CBL) and problem-based learning (PBL) based on outcome-based education(OBE) teaching concept in emergency medicine clinical teaching. Methods Twenty-seven graduate students of seven-year clinical medicine program enrolled in a medical university in 2013 and twenty-seven in 2014 were included in this research, and were divided into control group (n=27) and observation group (n=27), respectively. Traditional teaching was adopted in the control group and OBE teaching was adopted in the observation group. The two groups were compared for the scores of theoretical knowledge and practice exam. Questionnaires were used to evaluate the teaching outcome. Results Compared with the students in the control group, the theoretical knowledge and practice scores of the observation group were both higher. The OBE teaching method was more conducive to improving the students ability of induction, summarizing, clinical thinking and clinical practice. The differences were all statistically significant. Conclusion CBL and PBL based on OBE concept are superior to traditional teaching method.

急诊医学是以现代医学内外科学的发展为基础，以临床医学的救治措施为手段，从机体整体的角度研究和从事急性病症的及时、快速、有效救治及其科学管理的综合性临床学科，最近几十年得到了迅速发展。急诊医学的可持续发展离不开人才的培养，其教学又有别于其他学科，急诊病人病情紧急而且危重，容易漏诊和误诊，患者和家属配合度低，临床处置要求快速精准有效等，这些都不利于临床教学的实施[1]。因此，探索一种适用于急诊特点的教学模式非常必要。

实践证明，以问题为导向的学习 (Problem-based learning，PBL)和以案例为基础的学习(Case-based learning，CBL)模式是相对高效的医学教学方法，已得到广泛的应用和推广[2-5]。成果导向的教学理念(Outcome-based education，OBE)于1999年被Harden引入到医学教学中，在国内的医学教学中尚未普及。OBE理念强调学生的学习成果，并以此来组织教学活动，要求以学生为中心，最终使学生获得某种能力和成果[6]。这和急诊教学的目标非常吻合。本研究以OBE为理念，以PBL和CBL为主要教学法，探索适用于急诊医学教学的先进教学模式，旨在提高学生对理论知识的理解记忆和临床实践应用能力。

资料与方法

1.研究对象。选取在我院学习的某医科大学2013级和2014级各27名七年制临床医学专业学生为研究对象。将2013级学生设为对照组，采用传统的教学模式进行急诊医学的教学。2014级学生设为研究组，采用基于OBE理念的CBL和PBL教学模式。研究组和对照组的所选教材、教学内容、学时总数相同，授课老师相同。

2.教学方法

2.1 传统教学模式。对照组的学生采用传统教学模式开展课堂教学，具体方法是：依据《急诊医学》课程教学大纲的要求，老师采用传统的多媒体课件形式，以老师课堂讲解为主的教学方式给学生讲授书本上的各个重要知识点，适当穿插提问和讨论，对于部分知识点教师直接布置给学生课外自学。

2.2 研究组的学生采用基于OBE理念的CBL和PBL教学方法开展教学，具体如下：

2.2.1 教师先依据教学大纲要求和课程所要达到的教学目标，确定教学成果。例如对胸痛章节的学习，确立的教学成果是要求学生通过学习，模拟临床上遇到胸痛的病人，要求学生能够按照临床实际对病人进行处置，具体包括：危重程度的评估、胸痛的病因分析和机制回顾、各种胸痛的特征性临床表现和具有重要鉴别诊断意义的辅助检查，致命性胸痛的识别和急诊处置要点等。

2.2.2 根据上述教学需要达成的成果，设计与临床实践相关的教学案例。设计的案例要求紧扣培养目标，高度契合教学大纲，症状体征和临床表现典型，学生能够据此做出清晰的诊断和鉴别诊断，临床处置规范，而且疗效明确。在案例的适当位置设计相关的问题，促进学生对既往学习内容进行系统回顾和整合，并引导学生进行思考与分析，训练临床辩证思维和归纳总结能力。通过模拟案例的运行，让学生提前适应各种常见的急诊临床场景，锻炼学生的临床实践处置能力。

2.2.3 课前告知学生教学内容，让学生提前自学，复习症状学的内容，以及与症状学相关的各个系统的主要疾病。强化学生的自主学习能力，有利于课堂教学的开展。

2.2.4 课堂上以教学案例为主线，提出预设问题，由学生进行分组讨论和总结汇报，确保每个学生都要参与讨论并发言，使每个学生都能得到锻炼。最后，老师对本次教学内容进行提纲式的串讲和总结，加深学生对症状学的理解和记忆，强化各种疾病的诊断和鉴别诊断要点，突出急诊诊断和处置的特点。通过教学，学生能够针对案例，独立完成相关病症和疾病的病史分析和归纳总结，提出初步诊断，做出鉴别诊断，模拟进行正确的急诊处置，满足课程成果导向设计要求。教师还可以结合自己临床经历，举例介绍一些临床实例，对重点内容进行强化，对不典型表现进行扩展，提升学生的职业兴趣，促进学生对临床复杂性的认识，进一步提高临床实践能力。

3.学习效果评价

3.1 学生学习效果评价。对学生所掌握的急诊医学理论知识和实际应用情况进行评价，分闭卷理论考试成绩和实习操作考试成绩，满分均为100分，各按50%计入总成绩。两组学生的考试试卷题型相同、分值相同、各个知识点占比相同、难易程度基本相同。所有学生的实习操作考试成绩由本教研室教学秘书和带教老师两人打分取其平均值，考试内容为主要临床急诊场景的模拟分析和处置，以及心肺复苏术、电除颤等主要临床操作考试。

3.2 学生对教学效果的评价。以匿名问卷调查的方式，让学生评价教学是否有助于提高学生的临床思维能力、归纳总结能力和临床实践能力，以及对教学方法是否满意。分别对理论教学和实习教学满意度进行打分(0～10分)。评分≥5分为满意，＜5分为不满意，分数越高，说明学生对教学方法越满意。

4.统计学方法。采用SPSS19.0 软件进行统计学处理，计量资料用()表示，采用独立样本t检验，计数资料用率和百分比表示，采用χ2检验。以p＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.两组学生基本情况比较。两组学生的年龄、性别构成、和既往两年学习成绩方面比较均无统计学差异(p＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 学生基本情况

2.两组学生的考试成绩和对教学的满意度评分比较。两组学生教学结束后，进行统一的测评考试。结果表明，研究组学生理论知识考试成绩、实习操作考试成绩、总成绩以及学生对教学满意度评分均高于对照组，差异均具有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 学生考试成绩及对教学满意度评分(分，)

表2 学生考试成绩及对教学满意度评分(分，)

类别 对照组 研究组 t p理论知识考试成绩 77.29±4.71 80.93±5.23 -2.68 0.01实习操作考试成绩 78.44±4.59 84.30±3.96 -5.01 0.01总成绩 77.87±4.09 82.61±4.39 -4.10 0.01理论教学满意度评分 7.29±0.54 8.03±0.71 -4.33 0.01实习教学满意度评分 7.22±0.64 8.00±0.62 -4.53 0.01

3.两组学生对学习能力提升的效果评价比较。教学结束后，对两组学生进行学习能力提升的效果评价调查。结果表明，研究组学生对采用OBE教学模式在提高学生的临床思维能力、归纳总结能力和临床实践能力方面的认可度明显高于接受传统教学模式的对照组学生，研究组学生对本教学方法满意的人数也高于对照组，差异均具有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 学生对学习能力提升的效果评价[n(%)]

讨论

近年来，随着社会经济水平的不断提高，急诊医学也得到了迅猛发展，对急诊医护人员的工作素质要求越来越高。急诊医学在我国各地区和医院发展差异很大。因此，加强急诊医学相关内容的教学对培养医学生和住院医师规范化培训都至关重要。然而，急诊医学作为一个新兴的学科，在教学理论、内容、方法、应用和评估等方面都尚未成熟[1]。而且，急诊医学的教学有别于其他学科，有其自身的特点。

急诊医学学科要求医生具备扎实的理论知识，能够迅速评估患者病情和稳定病情，有针对性地采集病史并进行提炼总结，合理开具和判读相关检查，具备一定的临床思维和鉴别诊断能力，开展正确合理的临床处置，需要医生临床操作技术全面，具备良好的医患沟通能力和团队协作能力。这些都对急诊人才培养提出了很高的要求，单靠传统的以教师课堂讲解为主的教学难以达到这些要求。急诊医学的教学内容大多数已经在之前的学科中学习过，如果仍然是老师台上授课学生台下听的传统教学方式，难以调动学生的学习兴趣，也不符合急诊学科的特点。另外，急诊的临床学习有其特殊性而不利于实习带教。患者病情危重、紧急、复杂、具有很大的不确定性，家属在场，患者难以配合，患方要求高，以及各种处置的紧迫性和不可重复性等，严重限制了临床教学的系统实施。因此，单靠临床带教难以保证急诊医学的教学质量。因此，探索一种适用于急诊教学的教学理念和方法对培养急诊人才显得至关重要。

本研究基于OBE教学理念，通过CBL和PBL教学模式探索急诊医学教学模式的改革。OBE教学理念注重学习成果，强调学生通过学习后所获得的能力，非常适合急诊医学的教学特点。精心设计的案例，非常贴近临床场景，增强了学生的临床感，而嵌入的各个问题，覆盖了主要的教学要点，紧扣教学大纲和教学目标。通过教改的实施，将被动听课变成主动学习，将对知识点的简单重复，变成系统的辩证思考，把枯燥的理论知识学习变成鲜活的临床场景的模拟处置。这一教学方法，充分调动了学生的学习兴趣，提高了学习效果，也培养了学生自主学习能力、临床思维能力、归纳总结能力和临床实践能力。使学生在学习后初步具备了临床分析和处置的能力，在学生的理论学习和临床实习之间起到了很好的桥梁作用。从测评成绩看，研究组的理论成绩、实习成绩要优于传统教学的对照组。在对学生的归纳总结、临床思维、临床处置的能力提升方面也得到了学生的肯定。总的来说，该教学模式得到了学生的一致认可。

本研究由于实施时间不长，因此纳入的研究人数偏少，其结果可能存在偏倚。而且考虑到教改实施的可行性，被纳入的研究学生以整体为单位，未遵循随机化原则。另外，案例的设计，问题的嵌入、课堂案例的运用和评价体系还需要进一步优化，教师的引导和教学也需要进一步的磨合和提升，以最大限度地满足学生的需要。

基于OBE理念的急诊医学教学模式改革的研究，为解决急诊教学过程中的突出问题提供了一种非常有益的思路，为培养急诊人才提供了理论基础和有益的借鉴。在今后的教学中，该教学模式将继续得以推广和改进。