李燕宁教授从痰瘀同源论治儿童哮喘慢性持续期经验总结

王莹 李燕宁

[摘要] 李燕宁教授认为“痰瘀互结”是儿童哮喘慢性持续期的病机关键，“津血同源”的生理关系必然伴随“痰瘀互结”的病理关系。“痰”是哮喘发病的“宿根”，贯穿哮喘的始终。哮喘慢性持续期以无形之痰为主，当以“涤痰”治之;然“津血同源”“久病多瘀”，痰浊日久，阻滞脉络，阻塞不通而致“瘀”，“瘀”是哮喘慢性持续期的重要病理因素。笔者从痰瘀同源角度，总结李燕宁教授论治儿童哮喘慢性持续期的经验，探讨其独特的病因病机与辨证治疗方法，丰富哮喘治疗理论依据，为临床诊疗提供新思路。

[关键词] 痰瘀同源;津血同源;儿童;哮喘;化瘀涤痰;经验总结

[中图分类号] R249          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0147-04

Professor Li Yanning′s experience in treating childrens chronic persistent of asthma from the homology of phlegm and blood stasis

WANG Ying1   LI Yanning2

1.The First Clinical Medical College， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shangdong Province， Ji′nan   250000， China; 2.Department of Pediatrics， the Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shangdong Province， Ji′nan   250000， China

[Abstract] Professor Li Yanning believes that “intermingled phlegm and blood stasis” is the key to the pathogenesis of children′s chronic persistent of asthma， and the physiological relationship of “homogeny of clear fluid and blood” must be accompanied by the pathological relationship of “intermingled phlegm and blood stasis”. “Phlegm” is the “root” of the onset of asthma and throughout the whole process of asthma. The chronic persistent of asthma is mainly intangible phlegm， which should be treated by “clearing phlegm”. However， “homogeny of clear fluid and blood”， “chronic disease and blood stasis”， phlegm turbid for a long time， blocking the vein and blocked can cause “blood stasis”. “Blood stasis” is an important pathological factor of chronic persistent of asthma. From the perspective of homology of phlegm and blood stasis， the author summarizes Professor Li Yanning′s experience in the treatment of children′s chronic persistent of asthma， discusses its unique etiology， pathogenesis， syndrome differentiation and treatment， enriches the theoretical basis of asthma treatment， and provides new ideas for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Homology of phlegm and blood stasis; Homogy of clear fluid and blood; Children; Asthma; Expelling blood stasis and clearing phlegm; Experiences summarization

李燕寧，山东省中医院主任医师，博士研究生导师，山东省名中医药专家、山东省知名专家、山东省首批高层次优秀中医临床人才，从事中医儿科医、教、研工作近40年，始终坚持中医为主、中西医结合并举的行医宗旨，兼容历代儿科医家之长，师古而不泥古，创新而不叛道，擅长治疗小儿哮喘、癫痫等各类疑难杂症。本文从痰瘀同源角度总结李燕宁教授治疗儿童哮喘慢性持续期经验。

近年来，由于环境、气候、饮食结构等发生变化，我国儿童哮喘的发病率明显上升[1]，严重影响患儿的身心健康，同时也给家庭及社会带来重大的精神负担[2-3]。支气管哮喘（以下简称“哮喘”）是一种由多种细胞及其组分参与所引起的慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和/或凌晨发作或加剧[4]。哮喘慢性持续期是指近3个月内不同程度或频度出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状[5]。目前，西医对于儿童哮喘慢性持续期的治疗主要以激素治疗为主，需长期用药，费用高，不良反应及复发率高，未针对病因进行治疗[6-7]，有些患儿药物敏感性低[8]。根据全球哮喘防治创议方案，哮喘的控制采用阶梯式的治疗进行管理，哮喘临床缓解期的患儿以防止症状加重和预防复发为主[9]。李燕宁教授强调辨证论治，既辨病又辨证，因人制宜，因病制宜。笔者总结其经验，现报道如下：

1 对儿童哮喘的认识

傳统中医学认为，“痰”是哮喘的“宿根”。患儿由于先天禀赋不足、后天失养、饮食不当、脾胃虚弱，或由于情志不调，每遇外感等诱因而引发，其基本病机为肺失宣降、肺气上逆。对于儿童哮喘的治疗，各家观点不尽一致。有学者认为，应该从脾胃论治哮喘[10]。张锡纯云：“有痰积胃中，更溢于膈上，浸入肺中，而作喘者。”哮喘的发病机制为痰饮久伏，脾胃为生痰之源，因脾虚失运，则清气不升、浊阴不降，水湿留结，积聚成痰，上注肺络，阻塞气道，痰气相搏，遂成哮喘。另有学者认为哮喘应从肝论治[11]。其发病机制是由于气郁、气逆、“风摇钟鸣” “木火刑金”，故哮喘应注意调理肝脏功能。张伟教授认为“肺为血脏”，多血则易致瘀，故治瘀应贯穿治哮始终[12]。对于儿童哮喘的认识，各医家观点不尽相同。李燕宁教授认为哮喘的发作与“痰”“瘀”密不可分，“津血同源”“痰瘀同源”，尤其在哮喘慢性持续期中，“痰瘀”既是致病因素，又是病理产物，理当予以重视。

现代医学对于儿童哮喘的发病机制目前尚未明确，认为多与遗传、环境等因素相关。有研究发现，“空气污染”与儿童哮喘的发病密切相关[13]，其中一氧化碳（CO）、二氧化硫（SO2）、二氧化氮（NO2）、PM10、PM2.5都是哮喘发作的重要危险因素[14]，尤其“室内空气污染”对儿童哮喘的发作至关重要[15]。近年来，患儿体内维生素D3水平与哮喘发作具有相关性已被大多数学者认可[16]。黄丽娟等[17]研究者发现在儿童哮喘的治疗中补充维生素D制剂可在一定程度上降低哮喘患儿血清IgE和血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）水平，大大提高临床哮喘控制率。还有学者[18]认为哮喘患儿多属于过敏性体质，与其肠道菌群分布具有相关性，并提出用益生菌（布拉酵母菌散）来治疗哮喘。陈捷等[19]研究发现，孕期或婴儿期服用抑酸药可大大提高哮喘的发病率。

但是，目前我国对于哮喘的控制还不尽人意[20]，西医对于哮喘的治疗方案缺乏临床表型思维，部分患儿对激素治疗不敏感[21]，且不良反应多、治愈率低。而中医强调辨证治疗，结合患儿病情及体质，一人一方，随证变方，随症加减，在临床治疗中取得广泛认可。

2 晰晓本源，津血同源

津与血同源于脾胃运化的水谷精微，二者相互影响，相互转化[22]。《黄帝内经·素问》[23]“经脉别论”篇云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《黄帝内经灵枢》[24]“决气”篇云：“中焦受气取汁，变化为赤，是谓血。”津液的运行输布与肺脾肾三脏密切相关，若肺之通调水道功能、脾之运化水谷功能、肾之蒸腾气化功能失常，则津液输布、运行障碍，津聚而发为痰饮。津液是血液的化生组成部分，津液在气的推动作用下，进入脉中，与营气相合，变生为血，同时津液还可渗入孙络以补充血液。《黄帝内经灵枢》[24]“痈疽”篇云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙络，津液和调，变化而赤为血。”然当津液输布运行失常，酿痰生湿，日久阻滞气机，气滞则血瘀;血中之津，与营气分离渗出脉外，化为津液。血液的正常运行与心肝两脏密切相关，心主血脉，肝主藏血，二者有效保障血液正常运行的质与量，若心肝功能失常常致血瘀，然当瘀血日久，必阻滞气机，而致津液环流不利，进一步加剧痰饮的生成。《诸病源候论》[25]曰：“诸痰者，此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”李燕宁教授认为熬津为痰，滞血为瘀，津血同源是痰瘀互结的生理基础，而痰瘀互结是津血同源的病理表现，痰瘀互相搏结、交织为患，积于脉中，日久必耗气伤阴，气虚则不能推动津血的正常运行，进一步酿湿生痰化瘀;同时阴损及阳，阴阳俱虚，故在哮喘慢性期多表现出“虚”的症候。

五脏皆可生痰，脾为生痰之源。若脾失健运，不能运化水谷，水液代谢失常，清气不升、浊阴不降，化生痰液;若脾阳不足，运化无力，聚湿生痰。然小儿“脾常不足”，饮食不知自节，易致胃肠积滞，日久脾虚失运，或药物、饮食寒凉，损伤脾胃，酿生痰液。肝主疏泄，调达一身气机，肝疏泄有度，则脾升胃降正常，肝之疏泄功能还可影响肾之疏泄。然小儿“肝常有余”，肝失疏泄，木乘脾土，进一步影响全身津液代谢，化湿生痰。肺主宣发肃降，既可通达全身之气机，又会影响全身之水液输布，且肺为贮痰之器，然哮喘日久，肺气宣发肃降功能失常，水液输布障碍，津液运行失常，水停气道导致痰浊内生，痰阻络脉，肺气不通，痰阻气逆，因痰致喘。心为血脏，表面看似和痰并无直接关系，然心阳为一身之阳，温煦脾阳，若心阳不足，则不能温煦脾阳，脾阳虚则生痰。肾主水，为生痰之源，全身水液输布、代谢有赖于肾阳的温养，哮喘日久必耗气伤阴，阴损及阳，肾阳不足则水液输布异常，停聚生痰。“痰”是哮喘发病的“宿根”，这点毋庸置疑。然“津血同源，痰瘀同源，久病必瘀”。“瘀血”亦是儿童哮喘迁延不愈的另一重要因素。顽痰阻于肺络，气血循行受阻，日久成瘀。哮喘的病位主要在肺，肺朝百脉，主一身之气，哮喘日久，肺失宣降功能失调，脾虚失运，肺脾两伤，气机郁滞，血行不畅，气血循行受阻，加重瘀血程度。哮喘久咳必耗气，气不足则血不畅，血不畅则为瘀，瘀久可深入脏腑，变生脏腑病变，可见患儿唇甲发绀、指纹紫暗、舌下络脉瘀紫弯曲等。另外，哮喘患儿多在凌晨或夜间发作，也符合瘀血致病的特点。《黄帝内经·素问》[23]“脉要精微论”篇云：“肝脉搏尖而长，色不青，当病坠，若博，因血在胁下，令人喘逆。”因此，痰瘀互结贯穿儿童哮喘慢性持续期整个过程中，“津血同源”“痰瘀同源”，痰可致瘀，瘀易可致痰，痰阻络脉，瘀阻不通，痰浊瘀血交阻，加重哮喘病情。李用粹言：“哮即痰壅即发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声发为哮病。”

现代医学认为，哮喘是由多种细胞炎症因子介导参与的慢性气道炎症和气道高反应性，气道炎症反应和气道重塑是其重要机制和病理基础[26]。其病理变化主要包括气道壁增厚、气道炎性内容物增多、血管通透性增加、血管扩张、黏膜水肿、血液高黏性等，这些都与痰瘀的病理性质相吻合。运用活血化瘀药可在一定程度上缓解气道重塑的程度[27]。

3 析证施治，痰瘀同治

朱丹溪言：“痰夹瘀血，遂成窠囊，病似邪鬼，导去滞痰，病乃可安。”可见，儿童哮喘慢性持续期当痰瘀同治，以除顽痰及瘀血为主。李燕宁教授认为，在儿童慢性缓解期哮喘中，虽无急性发作期“喘”“哮”的临床表现，但体内仍有顽痰内伏，若恰逢体质虚弱，又外感淫邪，则可触动伏痰而发作。“痰”的特点是无处不到、流动性强，可上达颠顶、下达足膝，此期顽痰以“无形之痰”为主，虽不像急性发作期咳吐大量黏痰，多表现为伏于肺络，阻于气道，当以涤痰药治之;顽痰日久，痰凝气滞，因痰致瘀，久病致瘀，法当活血化瘀。然病久必虚，哮喘后期正虚邪恋，法当扶助正气。临床遣方用药时，不应拘泥于此，大剂量应用化瘀涤痰之品，而应本着中医辨证治疗的根本，依据证候，辨证施治。

李燕宁教授认为，儿童哮喘春季多发，具有明显的季节性，而春季属少阳之气生发的季节。另外，儿童哮喘发作时轻时重，这与少阳证“往来寒热”“休作有时”具有相似性。儿童哮喘慢性缓解期已达少阳病所，致病因素及病理产物以“痰瘀”为主，同时伴气机不畅，故在辨证论治的基础上，多以“柴胡类方合桂枝茯苓丸”治之，并且要兼顾扶正气、平喘，增强自身抗病能力，以防外邪触动伏痰而发作。若患儿凌晨咳甚，喉间痰鸣，则以“痰”为主，应在化瘀涤痰的基础上，侧重涤痰;若患儿咳喘无痰，夜间突然发作，脉细涩，则以“瘀”为主，应在化瘀涤痰的基础上，侧重化瘀。

4 验案举隅

患者，女，6岁，2019年8月9日初诊于山东省中医院。患儿哮喘病史2年余，期间于当地医院以西医治疗为主，间断发作。近1个月患儿因感冒而哮喘发作，于门诊口服中药后症状缓解。现症见：夜间偶咳，无痰，无喘，余无不适，纳可，眠欠安，二便调，舌质暗红，苔薄黄，脉浮涩。处方：柴胡12 g、黄芩12 g、清半夏9 g、陈皮9 g、茯苓9 g、桂枝9 g、白芍9 g、丹皮9 g、桃仁9 g、甘草6 g，7剂，水煎服，1剂/d，少量频次温服。

2019年8月16日二诊：患儿病情稳定，哮喘症状基本控制，嘱上方去陈皮，加党参12 g，21剂，水煎服，1剂/d，少量频次温服。

2019年9月20日三诊：患儿哮喘未再发作，现周身皮肤瘙痒，夜间尤甚，余无不适，舌质暗红，苔薄黄，二便调。处方：当归12 g、生地12 g、蝉衣9 g、荆芥9 g、防风9 g、苦参12 g、苍耳子9 g、牛蒡子9 g、白鲜皮12 g、地肤子12 g、甘草6 g，7剂，水煎服，1剂/d，少量频次温服。

2019年11月8日四诊：家长诉患儿上次就诊服药后症状改善明显，哮喘未再发作，皮肤无瘙痒，现患儿晨起偶咳，大便干，余无不适，舌质暗红，苔黄厚。处方：柴胡12 g、黄芩12 g、清半夏9 g、枳实12 g、白芍12 g、制大黄3 g、桂枝12 g、茯苓12 g、丹皮12 g、桃仁12 g、五味子9 g、干姜9 g，7剂，水煎服，1剂/d，少量频次温服。

2019年11月22日五诊：现患儿无不适，欲调理。处方：党参12 g、炒白术12 g、黄芪12 g、当归12 g、陈皮9 g、桔梗9 g、枳壳9 g、五味子6 g、甘草6 g，7剂，水煎服，1剂/d，少量频次温服。后随访哮喘未再发作。

按：本患儿有哮喘病史2年余，初诊时由于外感，触动体内“伏痰”而诱发哮喘发作，门诊中药方服下，患儿哮喘急性期症状基本得以控制。痰浊日久，阻塞脉络，渐成血瘀，进入慢性持续期，患儿夜间偶咳，李燕宁教授认为病位已达少阳，舌质暗红，周身瘙痒，夜间尤甚，均可表明患儿体内存在“瘀血”，“痰”是哮喘发作的“宿根”，气机不畅、痰瘀互结，故治以和解少阳，涤痰化瘀，选用柴胡类方合桂枝茯苓丸加减。方中柴胡入少阳经，调和少阳，与黄芩配伍去除少阳之邪、清除少阳之郁热;半夏下气利水止呕;胃热腹实、大便干时加枳实理气通腹，去除心下满痛;大黄增强荡涤肠腑壅塞之力;桂枝温通经脉;白芍养血活血;丹皮、桃仁活血化瘀;地龙解痉平喘;党参、白术、黄芪健脾益气。现代药理研究表明[28]，柴胡类方具有抗过敏、增强机体抵抗力、免疫调剂的作用。另外，由于患病日久，必伤正气，故在调理时要注意顾护正气，“正气存内，邪不可干”。随证立方，随症加减，同时也间接反映出哮喘“宿根”不除，极易反复发作，平日加强护理尤为重要。

5 结语

哮喘属于临床难治疾病，自古就有“内不治喘，外不治癣”之说。目前西医治疗仅可有效控制哮喘急性发作期症状，大多数患者逐渐转变进入慢性持续期，难治程度高。此期主要表現为喘息、咳嗽、咳痰、胸闷等，严重影响患儿及家庭的生活质量。各医家对其病因、病机及治则认识不尽相同，李燕宁教授基于“津血同源”“痰瘀互结”理论，在辨证论治的基础上，重视痰瘀的治疗，提出“化瘀涤痰法”治疗儿童哮喘慢性持续期，为临床诊疗开辟新思路。中医中药对慢性疾病的治疗有着西医不可比拟的作用，因此发挥中医中药作用对于儿童哮喘慢性持续期的治疗尤为重要。随着我国医疗水平的不断进步，相信哮喘的治愈率一定会越来越高。

[参考文献]

[1]  Guo X，Li Z，Ling W，et al. Epidemiology of childhood asthma in mainland China（1988-2014）：A meta-analysis [J]. Allergy Asthma Proc，2018，39（3）：15-29.

[2]  Taras H，Potts-Datema W. Childhood asthma and student performance at school [J]. J Sch Health，2005，75（8）：296-312.

[3]  Li Z，Huang IC，Thompson L，et al. The relationships between asthma control，daytime sleepiness，and quality of life among children with asthma：a path analysis [J]. Sleep Med，2013，14（7）：641-647.

[4]  Papadopoulos NG，Arakawa H，Carlsen KH，et al. International consensus on（ICON）pediatric asthma [J]. Allergy，2012，67（8）：976-997.

[5]  中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016版）[J].中华儿科杂志，2016，54（3）：167-181.

[6]  王金永.哮喘儿童规范治疗停药后复发的高危因素分析[J].临床肺科杂志，2018，23（12）：2296-2299.

[7]  杨祎，姜明燕.儿童支气管哮喘药物治疗研究与进展[J].系统医学，2019，4（2）：193-195.

[8]  Polosa R，Benfatto GT. Managing patients with chronic severe asthma：Rise to the challenge [J]. Eur J Intern Med，2009，20（20）：114-124.

[9]  贾成祯，刘艳艳，尹磊淼，等.基于全球哮喘防治创议（GINA）探讨针灸治疗哮喘临床评价[J].上海针灸杂志，2019，38（4）：463-467.

[10]  魏明杰，彭明浩，张岩，等.“治脾以安五脏”理论对治疗儿童哮喘的指导作用[J].光明中医，2019，34（7）：998-999.

[11]  黄晶晶.从肝论治咳嗽变异性哮喘——泻肺平肝汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘（肝火犯肺型）的临床观察[D].成都：成都中医药大学，2017.

[12]  黄丽娜，张伟.从“肺为血脏”论瘀在支气管哮喘中的意义[J].辽宁中医杂志，2020，47（2）：74-75.

[13]  Woodard LJ，Kahaleh AA，Nash JD，et al. Healthy People 2020：assessment of pharmacists′ priorities [J]. Public Health，2018，155：69-80.

[14]  Guo H，Huang S，Chen M. Air pollutants and asthma patient visits：Indication of source influence [J]. Sci Total Environ，2018，625：355-362.

[15]  Deng Q，Lu C，Li Y，et al. Exposure to outdoor air pollution during trimesters of pregnancy and childhood asthma，allergic rhinitis，and eczema [J]. Environ Res，2016， 150：119-127.

[16]  Dabbah H，Bar Yoseph R，Livnat G，et al. Bronchial reactivity，inflammatory and allergic parameters，and vitamin D levels in children with asthma [J]. Respir Care，2015，60（8）：1157-1163.

[17]  黄丽娟，董德兴.儿童哮喘治疗中补充维生素D制剂的应用价值[J].中国临床新医学，2019，12（4）：407-410.

[18]  俞蓉.布拉氏酵母菌在儿童哮喘慢性持续期管理的作用研究[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（87）：67-68.

[19]  陈捷，张立.母孕期及婴儿期服用抑酸药物与儿童哮喘相关性的Meta分析[J].全科医学临床与教育，2020，18（1）：14-19.

[20]  林江涛，王文巧，周新，等.我国十城市支气管哮喘控制和疾病管理及患者认知水平的变化[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（3）：191-195.

[21]  何权瀛.支气管哮喘临床诊治：现状与未来[J].中国呼吸与危重监护杂志，2019，18（1）：1-4.

[22]  张俊鑫，祁玉麟，叶河江.基于津血同源理论的干眼治则治法探讨[J].中医眼耳鼻喉杂志，2019，9（1）：4-5，27.

[23]  黄帝内经·素问[M].太原：山西科学技术出版社，2011.

[24]  牛兵占.黄帝内经灵枢[M].北京：中医古籍出版社，2009.

[25]  （隋）巢元方.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社，1987.

[26]  赵彩霞.支气管哮喘发病机制的研究进展[J].医学伦理与实践，2016，29（7）：870-872.

[27]  孫玉金，李来传，史有奎，等.血必净对哮喘小鼠气道重塑及黏附分子ICAM-1、VCAM-1的影响[J].中国现代医学杂志，2018，28（25）：11-15.

[28]  石玉玲，吴春光.小柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗支气管哮喘临床观察[J].现代诊断与治疗，2015，26（13）：2917-2918.

（收稿日期：2020-03-02）