逆行肾内手术与经皮肾镜取石术治疗2～3 cm肾结石的meta分析

李金泽 彭磊 韦堂墙 夏中友 李云祥

[摘要] 目的 系統评价逆行肾内手术（RIRS）与经皮肾镜取石术（PCNL）治疗2～3 cm肾结石的疗效及安全性。方法 检索PubMed、EMBASE、Science、万方、维普以及中国知网数据库，以确定符合条件的对比研究。检索时限均从建库至2019年10月。采用RevMan 5.3软件进行meta分析。 结果 纳入10项研究，共1597例患者，其中RIRS组778例，PCNL组819例。Meta分析结果显示：与PCNL比较，RIRS的无石率较低[OR = 0.47，95%CI（0.34，0.66），P < 0.000 01]，住院时间更短[MD = -2.45，95%CI（-2.96，-1.94），P < 0.000 01]、血红蛋白减少量更少[MD = -6.43，95%CI（-9.05，-3.82），P < 0.000 01]、并发症发生率更低[OR = 0.69，95%CI（0.51，0.93），P = 0.02]，但两者的手术时间无明显差异[MD = 6.27，95%CI（-3.51，16.05），P = 0.21]。 结论 与PCNL比较，RIRS具有稍低的无石率，但其在住院时间、血红蛋白减少量和并发症发生率方面具有显著优势。因此，RIRS是PCNL治疗2～3 cm肾结石的安全、有效的替代方案。

[关键词] 肾结石;逆行肾内手术;经皮肾镜取石术;meta分析

[中图分类号] R699.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0086-06

Meta analysis of retrograde intrarenal surgery and percutaneous nephrolithotomy for the treatment of 2-3 cm renal calculi

LI Jinze   PENG Lei   WEI Tangqiang   XIA Zhongyou   LI Yunxiang

Department of Urology， the Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong   637000， China

[Abstract] Objective To systematically review the efficacy and safety of retrograde intrarenal surgery （RIRS） versus percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in kidney stones of 2-3 cm. Methods PubMed， EMBASE， Science， WanFang， VIP and CNKI databases were electronically searched to identify all eligible comparative studies from inception of the database to October 2019. Then meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software. Results A total of 10 studies involving 1597 patients were included. Among them， there were 778 patients in the RIRS group and 819 patients in the PCNL group. The results of meta-analysis showed that： compared with PCNL， RIRS had lower stone-free rate （OR = 0.47， 95%CI [0.34， 0.66]， P < 0.000 01）， shorter hospital stay （MD = -2.45， 95%CI[-2.96， -1.94]， P < 0.000 01）， less decrease in haemoglobin （MD = -6.43， 95%CI[-9.05， -3.82]， P < 0.000 01）， and lower complication rate （OR = 0.69， 95%CI [0.51， 0.93]， P = 0.02）， but no difference was found in operation time between the two groups （MD = 6.27， 95%CI[-3.51， 16.05]， P = 0.21）. Conclusion Compared with PCNL， RIRS has a lower SFR， but it has advantages in terms of hospital stay， decrease in haemoglobin， and complication rate. Therefore， for patients with kidney stones of 2-3 cm， RIRS is a safe and effective alternative to PCNL.

[Key words] Renal stone; Retrograde intrarenal surgery; Percutaneous nephrolithotomy; Meta-analysis

肾结石是一种常见的泌尿系疾病，其总体患病率在亚洲为1%～5%，欧洲为5%～9%，北美为13%[1-2]。现在，尿路结石指南明确推荐经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作为治疗≥20 mm肾结石的一线治疗方法[3-4]。尽管其能提供很高的无石率，但仍存在与该手术相关的一些重大并发症，例如肾损伤、出血、尿液外渗及术后发热等[5]。最近的技术进步导致了经皮肾镜通道直径的减少，目的是使PCNL的手术发病率降至最低[6-7]。一种替代经皮入路的方法是软性输尿管鏡检查，也称为逆行肾内手术（retrograde intrarenal surgery，RIRS），最初建议用于治疗体外碎石术效果不佳的肾下盏结石[8]。部分学者认为RIRS可用于处理较大的肾结石，同时具有可接受的无石率和较低的并发症发生率[9-10]。然而，在治疗肾结石过程中，RIRS可能需要多次手术才能完全清除结石，这就增加了手术和麻醉的风险[11]。既往的研究报道了PCNL与RIRS治疗2～3 cm肾结石的比较[12-14]，但研究结果仍有争议。因此，本研究对现有的研究进行meta分析，以评估RIRS与PCNL治疗2～3 cm肾结石的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：研究为随机对照试验或病例对照研究;临床确诊为肾结石的患者，且肾结石大小为2～3 cm，其国籍、种族、年龄不限;RIRS组采用RIRS，PCNL采用PCNL;评价的结局指标为无石率、手术时间、住院时间、血红蛋白减少量、并发症发生率。排除标准：研究为综述、meta分析、信件、病案报告或摘要;研究患者有肾脏的解剖异常或未接受RIRS或PCNL治疗;研究中没有包含上述结局指标之一。

1.2 文献检索

本meta分析是根据PRISMA标准进行的[15]，两位作者独立完成文献检索和筛选过程，并通过讨论解决了分歧。截至2020年2月，对PubMed、Web of Science、万方、维普以及中国知网数据库进行了系统的文献检索，以确定全部相关的研究。搜索语言仅限于中文和英文。此外，还对相关研究的参考文献进行了手工检索，以识别计算机化搜索未发现的其他研究。中文检索词为：经皮肾取石术、逆行肾内手术、经皮碎石术、输尿管软镜碎石和肾结石。英文检索词为：percutaneous nephrolithotomy、percutaneous lithotripsy、PCNL、retrograde intrarenal surgery、flexible ureteroscopy、RIRS、f-URS、renal calculi、kidney stones、renal stones和nephrolithiasis。

1.3 文献筛选和资料提取

两名作者独立进行文献筛选和资料提取，如遇分歧则通过讨论协商解决，分别为每项研究提取了以下信息：①纳入研究的基本信息，包括作者、发表时间、研究实施国家及研究类型及样本量;②研究对象的基本特征，包括平均年龄、结石直径等;③所关注的结局指标和结果测量数据等;④偏倚风险评价的相关信息。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。分别采用Jadad量表和Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表对随机对照试验和病例对照研究进行偏倚风险评价[16-17]。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3.0版本，分别采用比值比（OR）和均数差（MD）对二分类数据和连续性数据进行评价，两者均计算95%CI。应用χ2检验和I2检验检测研究间的异质性。如果合并结果有一个可接受的异质性（P ≥ 0.05或I2 < 50%），则采用固定效应模型，反之，则应用随机效应模型。如果连续变量在原始研究中作为中位数和范围出现，本研究计算了其均值和标准差[18]，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

在文献检索中共检索到784项研究，在查重、查阅标题/摘要以及全文审查之后，本meta分析中纳入了10项对比研究[12-14，19-25]，包括1597例肾结石患者，其中RIRS组778例，PCNL组819例。搜索策略的流程和结果。见图1。

2.2 纳入文献特征

在纳入的10项[12-14，19-25]研究中，1项是随机对照研究[12]，其余9项是病例对照研究（2项前瞻性[13，19]和7项回顾性[14，20-25]）。在9项非随机对照研究中，纳入研究的方法质量相对较高（NOS评分≥6），1项RCT也是高质量的（Jadad评分为3分）。见表1。在每个研究中，两组在年龄、性别、结石大小和结石位置等基线人口统计学方面差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总体无石率  所有研究[12-14，19-25]均报道了总体无石率，结果显示，PCNL组无石率高于RIRS组[OR = 0.47，95%CI（0.34，0.66），P < 0.000 01]。见图2。

2.2.2 手术时间  有10项研究[12-14，19-25]报道了手术时间，结果显示，RIRS组的手术时间与PCNL组差异无统计学意义[MD = 6.27，95%CI（-3.51，16.05），P = 0.21]。见图3。

2.2.3 住院时间  总共有10项研究[12-14，19-25]报道了住院时间。结果显示与PCNL组比较，RIRS组住院时间更短[MD = -2.45，95%CI（-2.96，-1.94），P < 0.000 01]。见图4。

2.2.4 血红蛋白减少量  对纳入的7项研究[12-14，19-21，23]进行汇总分析，结果显示PCNL组的血红蛋白减少量多于RIRS组[MD = -6.43，95%CI（-9.05，-3.82），P < 0.000 01]。见图5。

2.2.5 并发症发生率  9项研究[12-14，19-23，25]报道了并发症发生率，结果显示，RIRS组并发症发生率明显低于PCNL组[OR = 0.69，95%CI（0.51，0.93），P = 0.02]。见图6。

2.2.6 發表偏倚  以无石率为指标的漏斗图显示各研究大致呈锥形分布，但是研究之间左右对称性欠佳，表明本meta分析存在一定的发表偏倚。见图7。

3 讨论

传统的PCNL使用了一个大的通道（≥24F），其方便灌注排水和结石碎片的自由排出，并直接清除较大的石头碎片。这些特点使得PCNL获得了很高的无石率，但是与严重并发症和发病率有关。随着柔性输尿管镜领域的技术进步，加上新型套石篮装置和碎石设备的可用性，使RIRS蓬勃发展，将其适应证扩大到肾结石。许多研究报道了使用单次或分期RIRS成功地治疗了较大的肾结石[10，26]。但有限的可视化、对可移除结石的大小和取石篮的要求进一步限制了RIRS的大范围实施[27]。因此，在中等大小肾结石（2～3 cm）的治疗中，RIRS是否优于PCNL仍然存在争议。本meta分析旨在比较PCNL和RIRS在2～3 cm肾结石治疗中的安全性和有效性。

结石清除率是评价结石手术疗效的一个关键参数。本研究发现PCNL治疗2～3 cm肾结石的无石率明显高于RIRS，这与Sari等[22]和Chen等[14]发表的研究结果是相一致。相反，李淦洪等[24]得到了不同的结果，他们的研究表明RIRS的无石率与PCNL无差别。结果的差异可能与以下原因相关：首先，在评估的10项研究中注意到了各种无石率的定义和成像方式。例如，一些研究采用了非对比计算机断层扫描用于评估残留结石，这是一种比普通X线或超声检查更准确的成像方法。其次，结石的位置以及大小影响着结石手术的无石率。激光光纤降低了输尿管软镜的弯折能力，不利于RIRS对肾下盏结石的治疗[27]。此外，肾脏的解剖结构，如肾盂肾下盏漏斗夹角、漏斗宽度和漏斗长度与结石的无石率密切相关[28]。

本研究中，PCNL组的手术时间与RIRS组相似，这与Sari等[22]的研究不一致，他们认为PCNL的手术时间长于RIRS。然而，Pieras等[13]和Chen等[14]的研究表明两种技术在手术时间方面无明显差异。手术时间与术中涉及的操作和采用的技术相关，如PCNL的扩张技术、护套尺寸、碎石设备以及输尿管支架置入等。笔者汇总分析纳入了一项包含肥胖患者的研究，而肥胖可能增加PCNL通道的建立的难度，从而增加了手术时间[14]。本研究发现PCNL的并发症发生率较高。出血是PCNL并发症的主要原因，血红蛋白值下降幅度较大就说明了这一点。众所周知，PCNL术中出血通常与初次穿刺和肾血管及周围器官损伤有关，而通道大小是术中失血的一个关键因素[7]。使用微型仪器背后的想法是基于这样一种假设，即较小的管径可以降低发病率，从而减少肾损伤的发生。Sabnis等[29]报道了标准PCNL与微创PCNL的比较研究，结果显示微创PCNL的失血量较低。经皮肾技术通道的减小降低了肾血管损伤和漏斗盏撕裂的可能性，Zengin等[21]分析了154例肾结石患者，结果发现标准PCNL的并发症发生率高于RIRS，而Zhang等[23]发现微创PCNL与RIRS的并发症发生率没有差异，这表明PCNL的通道的减少增加了其安全性。然而，还需要进一步的研究来验证两种技术的差异。

本研究具有一定的局限性：第一，大多数的研究都是回顾性的比较，只有一项随机对照试验。第二，研究结果的定义和标准各不相同。例如，无石率的定义、后续成像和持续时间各不相同。第三，本研究中手术时间及住院时间等参数的异质性较高，这种异质性来源于可能与手术技术熟练度和结果指标定义标准的不同有关。第四，由于部分研究中数据缺少，无法进行一些相关的亚组分析来进一步分析。

综上所述，与PCNL比较，RIRS具有较低的无石率，但其在住院时间、血红蛋白减少量和并发症发生率方面具有显著优势。因此，RIRS是PCNL治疗2～3 cm肾结石的安全、有效的替代方法，但是需要精密设计的、大样本量的随机对照试验来证实。

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（收稿日期：2020-04-13）