超声多因素分析预测甲状腺髓样癌

陈 圣，唐 力，吴松松，李建卫，林 宁

(福建医科大学省立临床学院超声科，福建 福州 350001)

甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)恶性程度较高，预后较差[1]，目前超声是首选影像学筛查方法。本研究回顾性分析MTC的超声征象，探讨其独立预测MTC的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年8月—2018年8月24例在福建医科大学省立临床学院接受超声检查，且经术后病理证实的MTC患者(MTC组，29个病灶)，男11例，女13例，年龄22～66岁，平均(48.6±11.8)岁；另外选择同期经手术后病理证实的45例良性甲状腺结节患者作为对照(对照组)，共49个病灶，其中男7例，女38例，年龄21～68岁，平均(44.0±12.7)岁。排除标准：①无明确病理结果；②超声图像模糊，不能完整显示病灶位置、大小、边缘、回声及血供等信息。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU 22型彩色超声诊断仪，探头频率7.0～10.0 MHz。由2名具有10年工作经验的超声科医师观察病灶大小、数目、位置、形态、边缘、内部回声、内部钙化、纵横比及血流模式，意见分歧时经讨论确定。结节形态分为圆形、椭圆形及不规则形；边缘分为光整及不光整；回声分为极低回声(低于颈前带状肌的回声)、低回声(高于颈前带状肌并低于甲状腺正常腺体的回声)、等回声(近似甲状腺正常腺体的回声)及高回声(高于甲状腺正常腺体的回声)；钙化分为无钙化、微钙化(<1 mm的点状强回声)及粗钙化(≥1 mm的强回声)；纵横比: 纵横比>1(前后径/横径>1)和≤1(前后径/横径≤1)；血流形态：包括Ⅰ型(结节内部及周边无血流信号)、Ⅱ型(以结节周边血流信号为主)、Ⅲ型(以结节内部血流信号为主)和Ⅳ型(结节内部及周边均可探及丰富血流信号)，Ⅰ型为无血流，后3种类型为血流丰富。

针对患者性别、多发病灶、双侧发病、血流丰富、不规则形态5项常规参数和低回声、实性、纵横比>1、微钙化及边缘不光整5项恶性超声征象进行多因素分析。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，以独立样本t检验进行比较；对非参数采用秩和检验，对计数资料采用χ2检验；对所选10个因素先行单因素Logistic回归分析，针对MTC与甲状腺良性结节之间差异有意义的因素(P<0.20，Wald检验)再行多因素Logistic回归分析，筛选恶性病变的独立预测因素，并计算比值比(odds radio, OR)及其95%置信区间(confidence interval, CI)。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，计算MTC与甲状腺良性结节之间差异有意义因素的ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)，0.5≤AUC<0.7诊断效能低，0.7≤AUC≤0.9诊断效能中等，AUC>0.9诊断效能高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组49个病灶中，结节性甲状腺肿42个(42/49，85.71%)，甲状腺腺瘤样变6个(6/49，12.24%)，桥本甲状腺炎1个(1/49，2.04%)。2组患者性别及结节血流分型差异均有统计学意义(P均<0.05)。MTC组结节内部及周边血流更丰富，对照组结节血流不丰富。见表1。

表1 2组甲状腺结节患者性别、年龄及常规超声表现

2.1 MTC预测因素 单因素分析Logistic回归分析结果显示，多发结节、双侧发病及纵横比>1与MTC并无显著关联(P均>0.20)；多因素分析Logistic回归分析显示血流丰富、低回声及微钙化为MTC的独立危险预测因素(P均<0.05)。见图1、表2。

图1 患者女，51岁，MTC 超声声像图示甲状腺右侧叶中极低回声结节，内部多发性微钙化(A)，内部及周边血流较丰富(B)

表2 MTC单因素及多因素Logistic回归分析

2.2 MTC征象的ROC分析 低回声的诊断效能最高[AUC=0.77，95%CI(0.68,0.89)]，结节血流状况、形态不规则、微钙化及边缘不光整的诊断效能均为中等(表3)。

表3 MTC部分超声征象的ROC分析

3 讨论

本组女性甲状腺结节发病率明显高于男性，且在MTC与良性结节中差异均有统计学意义。既往研究[2-3]表明，MTC与降钙素明显相关；雌激素可刺激降钙素分泌，故MTC多见于女性患者。本研究中MTC与良性结节的血流分型差异明显，多数MTC周边及内部血流丰富，而多数良性结节周边及内部无明显血流，可能与MTC有较大血窦有关[4]。本研究中MTC平均最大径近20 mm，有学者[5-6]认为甲状腺恶性肿瘤的血供与体积相关。本研究单因素分析发现低回声、微钙化、血流丰富、实性、不规则形态及边缘不光整6项超声征象在MTC与良性结节之间差异具有统计学意义；多因素分析结果显示低回声、微钙化及血流丰富3项可作为MTC的独立预测因素，并具有中等诊断效能，可能与恶性甲状腺结节的病理特性有关。光镜下MTC病灶内细胞呈巢状、乳头状及滤泡状排列，间质内常见淀粉样物质沉积，导致其超声呈低回声。此外，MTC 的钙化灶多为淀粉样物质包绕，系癌组织局部变化后钙盐沉积形成[7]。MTC超声表现多数呈圆形或椭圆形均匀或不均性低回声团块或结节，边界清楚、规则，较易误诊为腺瘤；但MTC一般无声晕及包膜，内部含有微钙化，血流丰富，可据此与良性腺瘤相鉴别。

既往研究[8]发现低回声与微钙化也是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)的恶性征象，但结节血流丰富程度与PTC未见明显相关。低回声与微钙化是MTC与PTC的危险预测因素[8-9]，而MTC和PTC占甲状腺癌90%以上，表明低回声及微钙化可能与多数甲状腺恶性肿瘤具有极高的相关性。本研究发现血流丰富为MTC的独立预测因素，与以往研究[8]不同。本研究中，实性、边缘不光整及纵横比>1这3种提示PTC的恶性超声征象与MTC无明显相关；相反，结节周边及内部血流丰富这2种与PTC无明显相关的超声特征在本研究中却是MTC的独立危险预测因素。临床依据恶性超声特征判断甲状腺良恶性结节，结果在MTC与PTC之间具有较大差异[10]。本研究中结节低回声、血流状况、形态不规则、微钙化、边缘不光整的诊断效能中等，其中低回声的诊断效能相对最佳。

综上所述，不同超声征象对于MTC的诊断效能不同，甲状腺结节血流丰富、低回声、内部微钙化可作为鉴别诊断MTC的参考。

本研究的主要局限性是阳性样本量偏少。MTC发病率较低，本院5年中仅38例接受手术，其中具备完整资料可纳入本研究者仅24例。样本量偏少可能使结果不够准确。另外，本研究为回顾性分析，未能有效结合超声造影、弹性成像等新技术进行多方位观察，有待于今后利用新技术开展多中心大样本研究进一步观察。