湖北省宜昌市新型冠状病毒肺炎治疗验案2则

许若缨 陈家卫 张 晶 明 全 黄铭涵*

1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.湖北省宜昌市第三人民医院，湖北 宜昌 443003

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)由新型冠状病毒感染引起，以发热、干咳、气促为主要临床表现，因传染性强，人群普遍易感，对人民健康、经济发展和社会稳定产生了巨大的影响。在强有力的防疫措施及全面深入医疗救助下，我国的疫情得到有效的控制。在此过程中，中医药的介入治疗发挥了重要作用，对控制病势、缩短病程、减少并发症、改善生存质量具有重要意义。今笔者结合黄铭涵副主任医师在湖北省宜昌市第三人民医院支援抗疫期间的2则临床验案，探讨中医药治疗新冠肺炎的疗效，以飨同道。

1 病案

1.1 病案一 邹某，男，65岁，2020年2月7日因“发热1天”入院。现病史：患者于2月6日无明显诱因出现发热，最高体温37.7 ℃，伴头痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷、无呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急。2月7日患者至宜昌市第二人民医院行胸部CT提示：右肺中叶、双下肺局灶性炎症。由120转至宜昌市第三人民医院，门诊拟“肺部感染(不明原因)”收住入院。既往无武汉旅游史。入院查体：T 36.6 ℃，P 103次/min，R 23次/min，BP 128/92 mmHg，SPO299%。神志清楚，精神一般，口唇无发绀，全身未触及肿大淋巴结，结膜无充血，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏、腹部体检未见明显异常体征，神经系统未见明显异常体征。入院后相关检验检查报告：血常规(2020-02-08)：白细胞计数4.4×109/L，红细胞计数4.72×1012/L，血红蛋白144 g/L，淋巴细胞绝对值1.16×109/L；降钙素原：0.12 ng/mL；甲型流感病毒抗原、流感病毒抗原甲型、流感病毒抗原乙型检测均为阴性；肺炎支原体-IgG：17.4 AU/mL；肺炎衣原体-IgM：0.02 AU/mL；肺炎衣原体-IgG：55.0 AU/mL；新型冠状病毒检测：阳性。确诊为“新型冠状病毒感染肺炎”。经抗病毒、抗炎、对症支持治疗后，患者2月11日出现胸闷、气促，行肺部CT示双肺病灶较前扩大(图1)，予激素甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙) 40 mg/日，短期使用，并继续抗感染及对症支持治疗等。2月16日患者诉阵发性咳嗽，少痰，未再诉胸闷、喘息气促。复查血常规：白细胞计数6.8×109/L，红细胞计数4.17×1012/L，血红蛋白141 g/L，淋巴细胞绝对值1.02×109/L；胸部CT(图2)：1.双肺病毒性肺炎，部分病灶较前略好转；部分病灶较前稍增浓；2.右侧胸膜增厚粘连。2月18日复查新型冠状病毒核酸检测：阴性。

图1

图2

因交接，患者于2月20日转入福建支援宜昌医疗队中医病房治疗。2月21日初诊，症见：阵发性咳嗽，少痰，疲乏，口干苦，纳可、寐安，二便尚调。查体：生命征平稳，舌暗红，有裂纹，苔黄腻干，脉沉滑。神志清楚，精神尚可，咽部无充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，余查体体征同前。

证候分析：该患者为新冠肺炎普通型，经抗病毒、抗炎、及激素治疗，病情稳定无重症倾向。中医初诊时仍存在咳嗽、乏力等症，伴口苦，舌暗红，有裂纹，苔黄腻干，脉沉滑，属恢复期。前期寒湿损伤阳气，脾阳不足故见乏力；肺气虚，久失宣降，久咳不愈；“三年化疫”，现为“燥邪”伏里[1]。加之湿浊留滞三焦，脾失健运，津液不布，肺脏通调水道失司，阳气温煦蒸腾无力，机体失于津液滋养，引动“伏燥”，化热化燥、伤阴伤津，肺叶受灼，故见咳嗽少痰，口苦，舌质暗红少津而见裂纹；津液不布，则为废水，内湿易生，故见苔腻，脉沉滑。中医辨证属气阴两虚、湿热蕴肺证。治法：益气养阴、清热化湿，兼以润肺。处方以太子参为君，益气补脾，养阴生津；其阴伤明显，故予麦冬养阴润肺，益胃生津，南北沙参增其滋阴之功，桑叶清肺润燥、芦根清热生津以解肺燥阴伤之证，浙贝母、百部化痰止咳，共为臣药；湿久热生，佐以苍术燥湿避浊、广藿香芳香化湿，栀子宣发郁热，使以甘草调和诸药。处方如下：太子参15 g，麦冬15 g，北沙参10 g，南沙参10 g，桑叶10 g，芦根15 g，浙贝母9 g，百部9 g，苍术9 g，广藿香9 g，栀子9 g，甘草3 g。服6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2月28日二诊：复查胸部CT胸部炎症仍未完全吸收(图3)。患者偶有疲乏、咳嗽，仍口苦，小便黄。裂纹舌，舌质红，舌苔转薄欠润，脉沉滑。考虑湿热有下注之势，予前方加佩兰化湿，去栀子易茵陈、黄柏清热祛湿；咳嗽较前缓解，去北沙参、桑叶、浙贝、百部，取玄参滋阴清热，玉竹、石斛益胃生津，防清热祛湿剂伤津太过。处方如下：太子参15 g，麦冬15 g，南沙参10 g，芦根15 g，玄参9 g，玉竹9 g，石斛15 g，苍术9 g，佩兰12 g，广藿香10 g，茵陈15 g，黄柏9 g，甘草3 g。服3 剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

3月2日三诊：3月1日新型冠状病毒核酸检测：阴性，血常规：白细胞5.2×109/L，淋巴细胞绝对值1.19×109/L。患者乏力明显好转，小便黄，大便干结。舌红有裂纹，苔薄黄欠润，脉沉滑偏数。考虑伴热结下焦，继予前方加增液承气汤增水行舟，予瓜蒌子、火麻仁、芒硝泻下燥热。处方如下：太子参15 g，麦冬15 g，南沙参10 g，芦根15 g，玄参9 g，生地黄15 g，玉竹9 g，石斛15 g，苍术9 g，佩兰12 g，广藿香10 g，茵陈15 g，黄柏9 g，瓜蒌子 30 g，火麻仁15 g，芒硝3 g。服6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

3月8日四诊：3月3日新型冠状病毒核酸检测：阴性。血常规：白细胞计数5.7×109/L，淋巴细胞绝对值1.69×109/L。患者未诉疲乏，无咳嗽，大便已通。舌红有裂纹，苔薄，脉沉滑。予前方去芒硝、瓜蒌、火麻仁，加黄精、天冬，以增养阴之功效。处方如下：太子参15 g，麦冬15 g，南沙参10 g，芦根15 g，玄参9 g，生地黄15 g，玉竹9 g，石斛15 g，黄精15 g，天冬9 g，苍术9 g，佩兰12 g，广藿香10 g，茵陈15 g，黄柏9 g。服6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

3月9日CT 检查提示：与2月16日CT比较，胸部病灶较基线吸收≥50%(图4)，患者核酸检测多次阴性，经专家组审阅，符合出院标准，予办理出院手续。

按：该患者属于恢复期气阴两虚证，其湿毒未清，气阴亏损不能复，故虽病毒核酸转阴，但仍遗留咳嗽、乏力等不适。辨证予沙参麦冬汤及生脉饮加减，有效改善遗留症状，提高愈后生活质量。

图3

图4

1.2 病案二 彭某，女，76岁，2020年2月14日因“咳嗽2天”入院。有新型冠状病毒感染者接触史。现病史：患者入院前2天出现咳嗽，呈阵发性，痰少，无发热，无呼吸困难，无痰中带血，于宜昌市葛洲坝中心医院行咽拭子新型冠状病毒核酸检测：阳性，肺部CT提示：双肺多发炎症，遂转至宜昌市第三人民医院，拟“新型冠状病毒感染肺炎”收住入院。入院查体：T 36.2 ℃，P104次/min，R24次/min，BP163/90 mmHg。神志清楚，精神一般，口唇无发绀，全身未触及肿大淋巴结，结膜无充血，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏、腹部体检未见明显异常。血常规(2020-02-15)：白细胞计数5.9×109/L，血红蛋白99 g/L，血小板计数319×109/L，中性粒细胞百分比58.8%。经抗病毒、对症支持治疗后，2月22日胸部CT提示：与18日(图5)比较：1.双肺感染(病毒感染可能)，部分病灶较前好转；2.慢支；3.双侧胸膜肥厚黏连；4.心影饱满。如图6。提示肺部感染较前吸收好转。患者仍反复咳嗽，咳痰，伴胸闷。2月26日中医初诊，症见：咳嗽，咳少量清稀痰液，胸闷，无发热，无胸痛，纳寐可。查体：精神一般，舌淡红，苔白，脉弦滑。辨证分析：该患者属普通型新冠肺炎，平素易患咳疾，本有寒饮伏肺，今感寒湿之邪，寒饮引动，阻滞气道，故见胸闷，湿浊上逆，气不下而上为咳；寒湿阻滞，见舌苔白，痰液稀薄；寒主收引，为阴邪，故见弦脉。中医辨证属寒湿阻肺证。治法：肃肺止咳、温肺化饮、化湿辟浊。处方以射干麻黄汤、达原饮、神术散加减。方中以射干下气祛痰，为君药；麻黄温肺宣肺，配杏仁调畅气机，以止肺咳；细辛温肺化饮，通宣肺气；槟榔辛散化浊，草果辛香化浊，厚朴芳香化浊，三者逐湿毒外出，扭转病势，阻断病情向危重发展；神术散助其化浊辟秽。处方如下：射干10 g，麻黄6 g，杏仁10 g，细辛3 g，槟榔10 g，草果6 g，厚朴10 g，陈皮10 g，苍术15 g，广藿香10 g，甘草3 g。服6剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

3月4日二诊：2月28日我院复查 CT(图7)：1.双肺感染(病毒感染可能)，部分病灶较前吸收；2.双侧胸膜肥厚黏连；3.心影饱满。3月1日复查新型冠状病毒核酸检测：阴性。患者咳嗽明显减轻，少痰，无胸闷，纳寐尚可，二便尚调。查体：精神一般，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。考虑其寒饮渐除，胸闷已解，恐热药伤阴化热，舌苔转黄，辨证属恢复期肺脾两虚证。治法：益气健脾，清肺化痰。处方以六君子汤加减。方中以党参健脾益气为君；白术、茯苓、薏苡仁健脾利湿，厚朴、半夏、陈皮燥湿化痰为臣；佐以杏仁、桔梗助宣肺肃降，止咳下气，紫菀止咳化痰，前胡、桑白皮清肺止咳。处方如下：党参15 g，白术9 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g， 法半夏9 g，陈皮9 g，厚朴9 g，杏仁9 g，桔梗9 g，紫菀15 g，前胡9 g，桑白皮9 g，甘草2 g。服4剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

图5

图6

3月8日三诊：3月2日复查胸部 CT 示(图8)：双肺感染(病毒感染可能)，部分病灶较前略好转；双侧胸膜肥厚；心影饱满。患者未再咳嗽、胸闷，继续治以益气健脾，清肺化痰，考虑久病伤络致瘀，予上方加赤芍9 g活血散瘀，亦防补益壅滞，助气血调和。

3月10日，其两次新冠病毒核酸检测阴性，复查胸部CT较前吸收好转，经专家组评估，符合出院标准，予办理出院手续。

图7

图8

按：本例辨证属初期寒湿郁肺证。患者为高龄老人，素有咳疾，感受寒湿疫毒，由表入袭肺脏，引动肺内伏饮，阻碍肺气，易转为危症，辨证以射干麻黄汤、达原饮、神术散化裁，截断病因，驱疫毒外出以防变证。恢复期予补益脾肺为主，以促进病情康复。

2 结语

祖国医学对疫病的认识可溯至上千年前，结合此次疫病发生时的气候背景及患者症候表现，此次疫病以寒湿伤阳为基线，其病位在肺、脾，与心、肝、肾相关，后病势发展可化热、变燥而伤阴，渐致瘀甚至闭脱危命[1-2]。故治疗新冠肺炎不离祛湿邪，同时根据疾病发展程度观阴阳亏损、察寒热从化、补津液亏耗，并因地、因时、因人化方裁药。中西医共同参与可优化治疗，其疗效确切，对促进患者回归家庭、重返社会有重要意义。