基于多层螺旋CT在肺磨玻璃样结节预后中的价值

丁必彪 张宏

(南京市江宁医院，江苏 南京 211100)

随着低剂量MSCT在胸部检查中的广泛应用，肺小结节的检出率越来越高，尤其是对肺内磨玻璃样结节(ground-glass nodule ,GGN)的检出。GGN是指在CT 图像上表现为肺部较浅淡的密度增高影，但其内的支气管血管束仍可显示[1]。肺GGN可由多种病因引起，肺早期癌前病变或腺癌通常也表现为GGN[2]。因此，早期对GGN病灶的良恶性及生长趋势做出准确判断并制定合适处理策略至关重要。本研究随访并探讨80个GGN临床和影像学特征，以期根据此特征预测GGN的预后。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013年2月至2018年3月在本院行MSCT检查，并经随访复查、具有手术或穿刺活检病理的151位GGN患者共179个GGN病。纳入、排除标准见相关文献[3]经纳入排除标准，排除合并肺部感染、外伤等疾病影响诊断的患者29例，排除CT检查无1.00 mm层厚患者32例，排除临床资料不完整及失访者18例，剩余例共枚72例共80枚GGN纳入研究。其中男性23例，平均(56.66±11.49)岁。女性49例，平均(56.14±13.14)岁。72例患者中，67例患者为肺内单发GGN，2例患者肺内检出2个，3例患者肺内检出3个。所有患者平均随访时间(14.60±12.57)个月。

1.2方法 采用Flash双源CT扫描仪(Flash，西门子，德国)，患者取仰卧位，双手上举，头先进，扫描范围为肺尖到肺底，吸气末屏气后进行扫描。扫描参数：管电压120 KV，管电流自动设置，扫描层厚5 mm，标准算法和肺算法重建图像，重建层厚为1.00 mm，层间距1.00 mm，采用纵隔窗宽：350 HU，窗位40 HU；肺窗窗宽：1500 HU，窗位：-400 HU分析图像，并做冠矢状位重建。图像分析为：将所有患者胸部薄层MSCT图像导入RadiAnt DICOM Viewer软件(版本4.2.1，Medixant公司，荷兰)，由两名具有十年以上工作经验的放射科主治医师在不知分组情况下独立评价并测量患者图像，分析指标包括：(1)GGN及其实性成分的大小、比例：GGN的直径(mm)为病灶最大横截面的最长径，GGN中实性成分的大小(mm)为最大实性成分的长径。计算GGN中实性成分最长径与GGN最长径的比值；(2)CT特征：包括形态(类圆形或多边形)、边缘(光滑、毛刺征、分叶征)；(3)平均CT值：平均CT值的测量为在GGN最大截面分别画取3个相同大小感兴趣区域(region of interest,ROI)，取3个ROI CT值的均值；(3)正常肺组织CT值：测量GGN周围1cm以内正常肺组织，测量方法及ROI大小同前；(4)CT差：CT差值为GGN平均CT值与周围正常肺组织CT值之差。所有测量均需避开血管，重复测量3次取平均值为最终数据。随访过程中，将GGN直径增加超过2毫米，或出现新的实性成分、实性成分增大定义为恶性影像学表现(生长组)，剩余为稳定组。腺癌的组织学检查结果是根据世界卫生组织的标准进行分类[4]。

2 结 果

2.1随访结果 随访期间，4例患者肺GGN直径增加，25例患者原实性成分增大或出现了新的实性成分。这29例患者共32个GGN归为生长组，病理诊断为非典型腺瘤样增生(4个)，原位腺癌(11个)，微浸润腺癌(10个)，高分化腺癌(6个)，慢性炎症(1个)。其余43例共48个GGN归为稳定组，其中4个GGN经抗炎治疗后病灶缩小或消失，拟炎性病灶，余44个GGN未变化，病理诊断为非典型腺瘤样增生(23个)，原位腺癌(19个)，微浸润(2个)。

2.2患者临床及MSCT特征 患者性别、年龄、吸烟史及病灶形状、边缘情况在生长组与稳定组间差异均无统计学意义(P>0.05)。GGN直径、平均CT值、CT差值、患者有无肺癌病史、GGN中实性成分大小及实性成分比例的差异组间有统计学意义(P<0.05)(表1)。两名具有10年以上工作经验的主治医师测量GGN数据，测量重复性采用ICC表示，见表2，ICC>0.9，表明于MSCT图像上测量GGN各参数具有较高的可靠性和良好的可重复性。

表1 稳定组与生长组临床及MSCT特征

表2 GGN测量重复性检验

GGN直径、平均CT值、CT差值、实性成分大小、实性成分比例对PPN的预后有意义，行ROC分析，曲线下面积(AUC)及95%置信区间分别为0.656(0.536～0.776)、0.751(0.642～0.860)、0.757(0.650～0.864)、0.628(0.496～0.759)、0.630(0.499～0.762)，P值分别为0.020、0.0002、0.0001、0.056、0.052，实性成分大小及实性成分比例无明显预测GGN预后价值(P值均大于0.05)。联合GGN直径、平均CT值及CT差值这三个指标的AUG为0.878(图3)，阈值分别7.5 mm(灵敏度84.4%，特异度41.7%)，-539HU(灵敏度81.3%，特异度67.7%)及362HU(灵敏度71.9%，特异度75.0%)。

图1 预测GGN预后各CT参数的ROC曲线图

3 讨 论

肺GGN可由多种病因导致，如炎症、纤维化或肿瘤等，它是一种非特异性的表现[5-6]。GGN不能排除癌前病变与早期肺癌的可能，因此对GGN良恶性判断至关重要。GGN直径是良恶性鉴别的依据，通常直径越大，浸润性病变的可能性越大[7-9]。本研究中，GGN形态和边缘情况在生长组与对照组中无差别，我们推测可能是由于两组中GGN病理类型大部分为浸润前或良性病变，并未出现浸润性病变的形态学特征。

本研究发现GGN的CT值与其良恶性密切相关，包括GGN的平均CT值及其与正常肺组织CT差值。Kitami等指出[10]，当GGN的CT值小于-600HU时，病灶可视为浸润前病变。由于CT值是一个客观的标准，故使用平均CT值可对GGN灶做出明确诊断，但平均CT值仍受患者年龄、部位、呼吸程度，基础疾病的影响从而影响其准确性，GGN与周围肺组织的CT差值作为预测指标，能克服肺组织本身的影响，具有较可靠的预测性，在本研究中，CT差值预测GGN的生长其AUC值最高(0.757[0.650～0.864])，预测效能最好。在肿瘤性病变中，若GGN中实性成分越大，其所占比例越高，恶性程度也越高。在本研究中，实性成分大小及所占比例在预测GGN预后方面价值不大，笔者考虑可能是稳定组中部分GGN为慢性炎症，其实性成分主要为肺间质炎性增生及炎性细胞浸润，与生长组中层叠排列的肿瘤组织表现相似，其二可能是本研究的样本量较少，所搜集的病例未能体现组间的差异。本研究发现肺癌病史为肺GGN危险因素。在非小细胞肺癌中出现的GGN，当其直径超过8 mm时应及时手术切除，小于8 mm时可影像学随访观察。我们的研究结果表明，对于有肺癌病史的患者，其肺内GGN恶性风险明显增高。

综上所述，通过评估肺GGN直径、平均CT值及CT差值，可为病灶处理策略的选择提供重要依据。此外，患者既往有肺癌病史，也有助于肺GGN的浸润性诊断。