轻度慢性病假设下武汉市城乡居民就医偏好分析

黎相麟，彭莹莹，贾二萍，蒋明珠，沈 晓，熊巨洋

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030

《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示，慢性非传染性疾病(以下简称“慢性病”)患病率逐渐上升，全国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的86.6%。慢性病已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，也成为影响居民就医方式的重要因素[1]。慢性病的防治重点在基层，要靠全科医生进行全过程管理，在慢性病急性发作或者加重的情况下二、三级医疗机构才能发挥的治疗作用[2]，因此慢性病的治疗更符合分级诊疗模式。然而居民就医方式的选择基本保持不变，居民仍然选择较高级别的医院进行慢性病治疗[3-4]。

在人们更加主动积极地选择医疗服务利用方式的背景下[5]，了解居民的选择偏好可以弥补偏好与政策之间的差距[6]。因此推进分级诊疗制度需要更加关注居民在患慢性病假设下对就医方式的选择偏好。已有研究发现医疗机构的距离，费用和诊疗质量等是影响居民选择就医方式的因素[1, 3-4]，但其并未充分考虑居民选择行为的复杂性，即居民具有在期望与不太理想的服务间权衡以确定最佳选择的特征[6]。离散选择实验(Discrete Choice Experiment ，DCE)结合了随机效用理论、消费者理论和计量经济学分析，假设个人会在方案之间做出选择以实现其最高效用或效益，从而量化影响决策的因素的相对重要性[7]，较好地解决了这一问题。国内主要将DCE运用在卫生人力资源和治疗方案的选择等方面[8-9]，对患者就医方式的选择偏好进行分析的研究还相对缺少。因此我们运用DCE方法研究城乡居民在轻度慢性病假设下就医方式的偏好及支付意愿，为优化慢性病服务模式以满足居民健康服务需求和实现分级诊疗制度下医疗资源的合理配置提供建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

通过分层随机抽样的方式，在武汉市按照经济水平不同随机抽取“城区A”和“郊区B”作为调查区域。在城区A随机抽取6个社区卫生服务中心，分别随机选择60位接受健康服务的居民进行问卷调查。在郊区B随机抽取6个社区卫生服务中心并分别随机选择60位接受健康服务的居民进行问卷调查。调查对象的条件为：18岁以上，调查区域常住人口，知情同意并自愿接受调查。

1.2 问卷调查

通过文献研究法，焦点小组法和访谈法自行设计离散选择实验调查问卷。既有文献多关注影响居民就医方式选择的8个属性：服务提供方式、服务类型、医疗成本、医疗机构的距离、医生类别、医疗设备条件、药品供应水平和服务态度[10-12]。课题组依据对10名专家和10名就诊居民的访谈结果，最终选择了医疗服务模式(专科和全科服务)、医疗服务类别、就医费用、就医距离、医生注册类别5个属性进行研究。就医费用根据国家卫生服务调查数据及预调研结果设定[13]。属性水平与编码设置如表1所示。

表1 选择集属性水平及编码

根据排列组合原理，可得2×3×3×2×2=72组不同属性状态水平组合，采用SPSS 22.0统计软件对以上组合进行正交化设计，剔除不合理和类似选项，最终在问卷中体现了具有代表性的16个选择集。为确保受访者能够认真完成问卷调查，将16个选择集随机分为两个版本，每个版本包含8个选择集。问卷还包括受访者年龄、性别、婚姻状况等人口学基本信息。

在本研究中，采取以下措施来避免可能出现的积极性偏差和调查者偏差。①所有调查员都经过培训，培训内容涉及调查方法，问卷填写说明和注意事项。②问卷内容清晰易懂，并提供背景信息，调查均为一对一面谈完成，调查员可以在受访者疑惑时提供耐心解释。③由社区医疗机构的医生或护士带领调查员发放问卷，并在调查结束后向受访者赠送礼物以提高其配合度。

为了测验被调查者对调查表的理解程度，确保调查质量，我们在调查问卷中加入1对测试选项，即设计1个服务组合在各个服务属性和水平上都要优于另1个服务组合。如果被调查者在测试选项中选择了较差的服务组合，则说明这部分被调查者并没有理解该问卷，而其做出的其余所有选择也将不会被纳入分析。

共发放问卷720份，回收有效问卷680份，有效回收率94.44%。其中，城区A发放问卷360份，回收有效问卷349份，有效回收率96.94%。郊区B发放问卷360份，回收有效问卷331份，有效回收率91.94%。

1.3 统计学方法

运用Excel 2011进行数据录入。运用SPSS 22.0软件进行选择集的正交设计及数据统计分析。居民就医方式选择结果采用混合logit模型，将离散选择实验问卷中所有属性纳入模型中，运用Stata 12.0软件对数据混合logit模型进行计算，分析城乡居民就医行为的偏好主效应。P<0.05说明具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象人口学信息

本研究共调查680人，其中城区A 349人，郊区B 331人。调查对象中女性较多，年龄主要集中在31-65岁，学历以中学为主。96.18%的调查对象参加了医疗保险，28.85%的调查对象患有慢性病。见表2。

表2 调查对象人口学基本信息

2.2 居民轻度慢性病假设下就医方式选择偏好及支付意愿分析

2.2.1 选择偏好及异质性。纳入研究的5个属性中，医疗服务模式(β城区A=0.071，β郊区B=0.095)和医生注册类别(β城区A=0.086，β郊区B=0.109)对城乡居民就医方式的选择没有显著影响(P>0.05)。医疗服务类别，就医费用，就医距离对城乡居民就医方式的选择均有影响(P<0.05)。回归系数(β)的符号表示各属性对城乡居民就医方式选择的影响方向，正值表示有正向的偏好，反之则为负向偏好。混合logit模型回归结果提示，相对于选择中医服务，城区A和郊区B的居民偏好选择西医(β城区A=0.754，β郊区B=0.792)和中西医服务(β城区A=0.443，β郊区B=0.423)。对就医距离(β城区A=-0.286，β郊区B=-0.713)和就医费用(β城区A=-0.006，β郊区B=-0.006)具有显著负偏好。城区A和郊区B的居民在属性西医服务(SD城区A=1.904，SD郊区B=1.732)和就医距离(SD城区A=0.575，SD郊区B=1.021)的标准差(SD)系数较大，且差异具有统计学意义(P<0.05)，说明两组内部不同居民对西医服务和就医距离的选择偏好上存在异质性。见表3。

2.2.2 各属性支付意愿。由于各个属性的回归系数的比值表示其边际替代率，因此可以通过其他各属性的回归系数及收入的回归系数得到被调查者对其他各属性的货币价值的评价。负值表示居民为了得到更多的该属性而愿意支出的费用，正值则表示为了使居民能够接受该属性而需要给予的补偿。从城区A的数据情况来看，居民愿意支付135.38元由中医诊疗服务转向西医诊疗服务，支付79.49元由中医诊疗服务转向中西医结合的诊疗服务。相反，如果让居民选择放弃距离近的医疗机构转而选择距离远的医疗机构，则需向其支付51.3元作为补偿。从郊区B的数据情况来看，居民愿意支付124.91元由中医诊疗服务转向西医诊疗服务，支付66.7元由中医诊疗服务转向中西医结合的诊疗服务。如果让居民选择放弃距离近的医疗机构转而选择距离远的医疗机构，则需向其支付112.48元作为补偿。见表3。

表3 城乡居民就医方式选择偏好及支付意愿

2.2.3 选择偏好差异。表4展示了城乡居民在轻度慢性病假设下选择偏好差异的分析。交互模型的结果证实，与城区A居民相比，郊区B居民更不愿意选择距离更远的就医方式。其他属性上城区A和郊区B居民的选择偏好没有显著性差异。

表4 城乡居民就医方式选择偏好差异结果

3 讨论

3.1城乡居民就医方式的选择偏好与分级诊疗的目标具有一致性

结果表明，轻度慢性病假设下，城乡居民在医疗服务模式的选择上无明显差异。在就医距离和就医费用的选择上，城乡居民均倾向于选择距离较近，费用较低的就医方式。这符合居民对效用最大化的追求，也与赵晶、郭文芹等的研究结果相符[1, 3]。由此可见，加强基层医疗卫生机构服务能力，为居民提供方便可负担的医疗服务符合居民的就医偏好。说明要进一步完善和推进分级诊疗制度建设，引导发挥全科医生“健康守门人”的作用，提高基层医疗卫生服务可及性，以慢性病人群为重点，提供预防、治疗、康复、护理的连续性医疗服务。

3.2 城乡居民更倾向选择西医，对中医药总体认同度不高

调查发现，城乡居民对中西医服务的选择偏好皆为西医>中西医结合>中医，这与周永莲等的研究结果一致[14-15]。分析其客观原因，我国中医药服务存在人才不足、中药材和中医设备配置缺乏等问题[16]。实地调查中受访者认为中医对治疗慢性病确有疗效，但因基层医疗机构中医适宜技术人员不足等问题，难以保证长期治疗而被迫改选西医药物治疗。究其主观原因，居民对中医药的总体认同度和认知度不高[17]，更加信任具有明确诊断证据和结果的西医治疗。中医药“简便廉效”的优势对治疗慢性病及推进分级诊疗制度均有独特意义[18]，要充分发挥中医药在慢性病治疗与康复中的重要作用，一方面需提高基层中医药服务可及性，强化基层中医药资源配置，保证中医药医疗服务质量；推行“中西医结合”的家庭医生团队服务模式，为居民提供更好的个性化、针对性医疗服务[19]。另一方面，要提高居民对中医药的认知度和信任度，引导居民在慢性病问题上由“治愈”向“调理”的观念转变。

3.3 农村居民更不倾向选择距离远的就医方式

本次调查发现，武汉市农村居民较城市居民而言，就医距离成为影响其就医方式选择的重要因素。在轻度慢性病假设下，农村居民较难放弃选择更近的就医机构。该结论与胡金伟、黄小玲等观点相符[20-21]。城乡在医疗卫生资源地理空间可及性上存在较大差距，仅半数农村居民距最近医疗点的距离在1公里内[22]，加之交通不便等原因，远距离的就医方式将大大提高农村居民就医的间接成本。卫生资源的合理配置能够反作用于居民的就医行为[23]，提示必须权衡公平与效率，促进农村基层卫生机构在空间与数量上的合理布局[20]。另外可以在“互联网+”的背景下，利用“医联体”的建设充分发挥远程医疗的作用，更好地满足农村居民医疗服务需求，同时提高农村医疗卫生服务质量。