大承气汤对腹腔间隔室综合征并机械通气患者呼吸力学影响

白雪松，林鸿峰，李长辉，袁 硕，张东伟，齐文诚

（1.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032；2.朝阳市第二人民医院，辽宁 朝阳 122000）

腹腔间隔室综合征（Abdominal compartment syndrome,ACS）是重症医学科常见病症，目前尚缺乏有效的治疗手段，病死率达60%以上[1]。呼吸系统是腹腔间隔室综合征首要的、常见的遭受打击的靶器官，腹腔间隔室综合征发生后导致的呼吸功能障碍，严重者常需机械通气支持[2]。腹部与胸部通过膈肌相连，存在相互作用。腹腔压力升高，膈肌上抬，导致胸腔内压力增加，呼吸活动受限，肺的顺应性下降，呼吸道压力升高，V/Q 异常，表现为氧分压降低、CO2潴留[3]，辅助通气者气道峰压及平台压明显升高[4-5]。有医家认为这种情况与中医学的阳明腑实证类似。本研究基于“肺与大肠相表里”理论，辨证采用通腑泄浊的中药汤剂大承气汤治疗，收到良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009 年1 月－2018 年1 月辽宁省中医院重症医学科发生ACS 并进行机械通气患者。按患者转入时间，随机分为中药治疗组（以下简称治疗组）和未采取中药治疗对照组（以下简称对照组）。治疗组，男11例，女16例，平均年龄（71.59±17.42）岁；对照组，男13例，女14例，平均年龄（73.64±15.82）岁。2组一般资料经统计检验，组间资料均衡，具有可比性。于执行每日唤醒计划时，患者恢复清醒后，获得口头知情同意。

1.2 诊断标准 1）腹腔内压测定，采用膀胱内压的间接测量方法[6]。患者取仰卧位，保持平静，躁动者予药物镇静，成人Foley 导管连接透明延长管，排空膀胱，25 mL 生理盐水，以腋中线为基点，测量最高液面到腋中线的垂直距离，折算为毫米汞柱（1 mm Hg=1.36 cm H2O）即为腹腔内压。连续测量3 次，取平均值。2）腹腔灌注压=平均动脉压-腹腔内压；3）ACS 诊断标准：①腹腔内压持续高于20 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；②并有新发生的器官功能不全或衰竭。

1.3 纳入标准 1）符合腹腔间隔时综合征诊断标准；2）年龄＞18 岁，＜85 岁；3）APACHE Ⅱ评分＜30分者；4）患者意识清楚，能够完成每日唤醒计划；5）患者本人自愿加入本研究。

1.4 排除标准 1）对本药物组成成分过敏者；2）胃肠道术后禁食、禁水患者；3）患者存在不适宜经胃肠道给药的禁忌症；4）患者意识不清或无法执行每日唤醒计划；5）患者意识清楚，能够完成每日唤醒计划；患者APACHE Ⅱ评分＞30 分，预测病死率100%，存活机会渺茫者。

1.5 治疗方法 对照组仅予西医治疗。主要包括：1）早期复苏：最初6 h 内达到中心静脉压、平均动脉压、尿量、中心静脉血氧饱和度、混合静脉氧饱和度等复苏目标，可通过输入浓缩红细胞同时/或者输入多巴酚丁胺使得中心静脉压和混合静脉氧饱和度同时达标。2）抗生素治疗：尽早静脉使用抗生素治疗，同时留取微生物培养。可采用联合用药，每日评价抗生素治疗方案，根据药敏结果调整。3）感染源控制。4）液体疗法：液体复苏的初始治疗目标是CVP 至少达到8 mm Hg（机械通气患者需达到12 mm Hg），之后通常还需要进一步的液体治疗，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善。5）血管加压类药物在低血容量没有得到纠正时，就应使用血管加压类药物（去甲肾上腺素或多巴胺）以保证低血压时的血流灌注。6）正性肌力药物：心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺。7）糖皮质激素：血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者静脉应用氢化可的松。8）患者合并器官衰竭，予脏器支持治疗：无创或有创呼吸机支持治疗以纠正呼吸功能衰竭，改善氧供；连续血液滤过以纠正酸碱失衡、电解质紊乱、肾功能衰竭；植入IABP 以循环支持，纠正心力衰竭。

治疗组在西医治疗及护理基础上，予大承气汤口服或鼻饲，疗程1 周。方药组成：大黄（后下）12 g，厚朴24 g，枳实12 g，芒硝（溶服）6 g。采用2 次法煎煮，最后得药汁300 mL，分3 次口服或鼻饲，每次100 mL，鼻饲前后温水冲管。

1.6 SOFA 评分 包含呼吸、血流、心血管、神经、肝脏及肾脏的功能评估标准，收集患者检查结果进行评分。入院后24 h 内及1 周后各评分1 次，选择24 h内最差值进行评分。

1.7 血样处理方法 患者入组前及服药1 周后抽取动脉血，肝素抗凝，以i -STAT 血气分析进行动脉血气分析。患者入组前及服药1 周后抽取静脉血，收集于惰性分离胶促凝管，离心获取血清，收集血清，C 反应蛋白分析仪检测C 反应蛋白。

1.8 呼吸力学检测方法 由Drager Evita 4 呼吸机监测系统获得，10 min 内测定3 次，取平均值。

1.9 观察指标 1） 血气分析指标：动脉血氧合指数、CO2分压；2） 呼吸力学指标：气道平均压、肺静态顺应性及气道阻力；3） SOFA 评分；4）腹腔内压及腹腔灌注压。

1.10 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计数资料以χ2进行统计分析。计量资料符合正态分布且方差齐的资料以t检验进行统计分析，不符合条件者采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后腹腔内压及腹腔灌注压的变化比较 见表1。

表1 2 组治疗前后腹腔内压及腹腔灌注压的变化比较（，n =27） mm Hg

表1 2 组治疗前后腹腔内压及腹腔灌注压的变化比较（，n =27） mm Hg

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.2 2 组治疗前后血气分析结果比较 见表2。

表2 2 组治疗前后血气分析结果比较（，n =27）

表2 2 组治疗前后血气分析结果比较（，n =27）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组治疗前后呼吸力学指标比较 见表3。

表3 2 组治疗前后呼吸力学指标比较（，n =27）

表3 2 组治疗前后呼吸力学指标比较（，n =27）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2 组治疗前后SOFA、C 反应蛋白指标比较 见表4。

表4 2 组治疗前后SOFA、C 反应蛋白指标比较（，n =27）

表4 2 组治疗前后SOFA、C 反应蛋白指标比较（，n =27）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

危重患者腹腔高压的原因分为原发性和继发性，原发性常见于腹部病变，继发性常由腹外病变所致。腹腔高压目前被认为是器官功能障碍的一个原因，需要紧急干预及引导治疗，否则会对患者机体生理造成严重影响[7]。腹腔内压持续性超过20 mm Hg 并有新发生的器官功能不全或衰竭则发生腹腔间隔室综合征。ACS 可能为多脏器功能障碍综合征表现之一，甚或为导致多脏器功能障碍综合征的起始因素[8]，必须通过积极的干预，迅速降低腹腔内压，减轻肠壁水肿。快速升高的腹腔内压可对全身多脏器产生影响。

由于胸腔与腹腔相邻，升高的腹腔内压可通过膈肌传递到胸腔，导致胸腔内压升高[9]，因此呼吸功能异常是ACS 最早和常见的并发症。有学者[10]对烧伤继发ACS 患者调查显示，在开腹减压前气道峰压、通气血流比、肺静态顺应性、气道阻力等呼吸功能指标急剧恶化，开腹减压后各项指标显著改善。择期进行腹腔镜下胆囊切除术患者行人工气腹可致腹腔高压，以该类患者为观察对象发现，人工气腹之腹腔高压后，呼吸系统顺应性下降，气道峰压、气道平台压均同时明显升高，而二者之间差值与人工气腹前比较无变化[5,11]。机械通气中气道平台压用来克服呼吸系统的弹性回缩力，而峰压和平台压的压力差值主要用来克服气道阻力，该模型提示ACS 主要通过影响呼吸系统顺应性，进一步出现各种呼吸系统病理变化。这些变化导致肺通气量下降，肺功能性残气量及气道阻力的增加，肺毛细血管嵌压、平均毛细血管压升高，肺通气，血流比值失调和肺死腔量增加[12]，出现低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒等。持续的胸内压升高和缺氧性肺血管收缩会引起肺动脉高压。患者由于毛细血管渗漏，液体正平衡，更容易出现肺水肿。腹腔内压还可以通过影响下腔静脉回流[13]，并通过血管压迫上腔静脉，使上腔静脉压力增高。抬高的膈肌压迫胸腔，使胸腔内压力增高，导致肺水肿。ACS 可为多脏器功能障碍综合征表现之一，也可能因此导致多脏器功能障碍综合征，ACS 往往与急性呼吸窘迫综合征同时存在，通过对重症急性胰腺炎患者呼吸功能观察发现，ACS 组急性呼吸窘迫综合征发病率显著高于腹内压正常组患者[14]。此时采取肺开放策略可以打开塌陷的肺泡，但同时也存在呼吸机相关肺损伤风险[13,15]，降低腹腔内压可以降低这种风险。

由于对ACS 发病机理、诊断、分级和治疗均有待进一步明确，缺少特异性治疗药物，一般采取对症胃肠减压，应用促胃肠动力药物，改善胃肠道血供和微循环治疗。现已经发现在西医治疗基础上，加用中医治疗，可以提高疗效。ACS 常表现为腹胀、便秘、排气少或无，与中医学阳明腑实证之痞、满、燥、实等表现类似。临床上可采用大承气汤治疗，往往收到良好效果。大承气汤芒硝、大黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。合用即能消痞除满，又使胃肠气机通降下行，以泻下通便。四药合用，共奏峻下热结之功。研究[16-17]证明以大承气汤为主的通里攻下中药还有改善腹内脏器血液循环、抗氧自由基、抗内毒素、抗感染、保护肠屏障、降低腹部病变时肺泡巨噬细胞的死亡率、抑制胰酶活性等作用，药理研究[18-19]证实大承气汤还能够调整急性胃肠损伤患者免疫功能，抑制炎症相关模型动物炎症反应，从而改善胃肠动力障碍，直接缓解或消除腹腔间隔室的病因，起到良好的治疗效果。