温肺祛瘀方对中风卧床合并坠积性肺炎患者排痰困难的影响

张辰浩，高丽霓，刘冠男，孔晓琳，林 珑

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

近年来，脑卒中卧床后自主咳痰能力下降、肺下部循环不良导致坠积性肺炎的发生率明显增加[1]。坠积性肺炎排痰不畅往往引起病情加重甚至死亡[2]，治疗上存在一定难度。广谱抗生素的大量使用给患者带来沉重的经济负担[3]。本研究结合中风卧床患者久病生瘀的病机特点，选用治痰饮疗效确切的经方——苓甘五味姜辛夏杏汤，加入桃仁、酒大黄等活血药组成温肺祛瘀方，取得较好的临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年7 月－2018 年3 月在我院急诊科住院并符合纳入标准的中风卧床合并坠积性肺炎患者65 例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组32 例，男17 例，女15 例，平均年龄（56.61±7.68）岁，合并高血压病24 例，冠心病6 例，糖尿病10 例；对照组33 例，男16 例，女17 例，平均年龄（60.73 ±8.14）岁，合并高血压病21 例，冠心病8 例，糖尿病9 例。2 组年龄、性别、既往病史、肺炎严重指数（PSI 评分）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医坠积性肺炎诊断标准参照北京协和医院呼吸内科诊疗常规[4]制定：脑卒中后出现呛咳、气急、咳嗽、咯痰、发绀等症状；发热3 d 以上，体温＞37 ℃；双肺干、湿啰音；肺部CT 或X 线片提示双肺有片状阴影。中医诊断标准参照2002 年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]制定。咳嗽，脾肺两虚、痰瘀阻络证：主症见咳嗽，咳痰无力，痰色清稀，怕冷；次症见气短；神疲乏力，语音低微，面色晄白；口不渴，或渴喜热饮；小便不黄或淡黄；肌肤甲错。舌淡苔白厚水润，舌下脉络瘀斑；脉沉弦无力。具备主症，具备次症2 项以上，参照舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 1）因脑梗死或脑出血丧失自主活动能力；2）全天大部分时间卧床（离床时间＜4 h/d）＞1 个月；3）符合坠积性肺炎诊断标准；4）符合脾肺两虚、痰瘀阻络证的中医证候诊断标准；5）签署知情同意书。

1.4 治疗方法 治疗组在西医综合治疗基础上加用中药温肺祛瘀方和盐酸氨溴索注射液，对照组在西医综合治疗基础上加用盐酸氨溴索注射液。西医综合治疗：1）翻身拍背；2）常规抗感染治疗；3）对症退热治疗；4）补液、纠正电解质紊乱等支持治疗。治疗组，西医综合治疗+盐酸氨溴索注射液+中药温肺祛瘀方。温肺祛瘀方方药组成：茯苓12 g，五味子9 g，干姜6 g，杏仁9 g，半夏9 g，细辛3 g，桃仁9 g，酒大黄3 g，炙甘草6 g，冲服或胃管注入，早晚饭前各1 次。对照组，西医综合治疗+盐酸氨溴索注射液。疗程为14 d。

1.5 观察指标 于治疗前及治疗第14 天观察如下指标。安全性指标：1）血、尿、便常规化验；2）心电图；3）肝功能（AST、ALT）、肾功能（Cr、BUN）。同时记录抗生素使用时间及平均住院时间。

1.6 疗效标准 参照中华人民共和国卫生部药政局制定的《祛痰、止咳药物临床研究指导原则》[6]进行祛痰作用疗效评定。分别记录治疗组和对照组24 h 咳痰量，放入统一发放的一次性带刻度的痰杯中。将排痰难易程度、昼夜排痰总量分为3 级，分别记为1 分、2 分和3 分，比较组内及组间治疗前后分值变化，评定显效、好转和无效。咳痰难易程度：1分，易咳出痰液；2 分，咳出痰液稍难；3 分，难以咳出痰液。昼夜排痰总量：1 分，昼夜咯痰10～50 mL，或夜间及清晨咯痰5～25 mL；2 分，昼夜咯痰51～100 mL，或夜间及清晨咯痰26～50 mL；3 分，昼夜咯痰100 mL 以上，或夜间及清晨咯痰50 mL 以上。疗效判断标准：1）显效，症状由3 分转变为1 分；2）好转，症状由3 分转变为2 分或由2 分转变为1 分；3）无效，症状无好转或加重。中医证候评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定，根据痰饮咳嗽脾肺两虚、痰瘀阻络证的临床表现及舌脉的变化进行中医证候评分，并通过治疗前后的比较来评价疗效。

1.7 统计学方法 使用SAS 9.2 软件包进行统计学处理。采用双侧假设检验，以P＜0.05 表示差异有统计意义。计量指标的描述将计算均值、标准差，计数指标的描述将计算各分类的例数及百分数。计量指标的组间比较采用独立样本t检验（正态、方差齐性）或Wilcoxon 秩和检验（非正态、方差不齐），组内比较采用配对t检验或配对秩和检验；计数指标采用χ2检验，等级指标采用Wilcoxon 秩和检验。

2 结果

2.1 2 组祛痰作用疗效评价比较 见表1。

2.2 2 组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

2.3 2 组抗生素使用时间和平均住院日比较 见表3。

表1 2 组祛痰作用疗效评价比较 例

表2 2 组治疗前后中医证候评分比较（） 分

表2 2 组治疗前后中医证候评分比较（） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

表3 2 组抗生素使用时间和平均住院日比较（） d

表3 2 组抗生素使用时间和平均住院日比较（） d

注：与对照组比较，# P ＜0.05

3 讨论

本研究中，治疗组与对照组祛痰作用疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在沐舒坦化痰治疗的基础上，加用温肺祛瘀方，可进一步改善中风卧床合并坠积性肺炎患者排痰困难，疗效优于单纯西药治疗。这与中医学的辨证施治思想和通过调节整体改善局部病变的整体观有关。

坠积性肺炎属于中医“痰饮”“咳嗽”范畴。“痰饮”病名始见于《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”篇。痰饮病多因肺脾肾三脏气化功能失调，津液停积而生。临床观察发现，中风卧床患者常出现“肌肤甲错”“舌暗、舌下脉络瘀斑”等血瘀表现。中风日久卧床患者肺脾肾阳气不足，正气耗损，脾肾阳虚无法推动气血运行，血流缓慢或瘀滞脉中，津液停聚，内生痰饮，导致痰瘀互阻[7]；肺为娇脏，肺气不足，病邪乘虚内袭，易形成痰饮咳嗽，进一步加重病情[8-9]。因此，肺脾两虚，痰瘀阻络是中风卧床患者痰饮咳嗽的主要病机。

治疗上，中医治疗“痰饮”有悠久的传统和满意的疗效[10-12]，张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”，是后世医家治疗痰饮病的总则[13]。本研究所用温肺祛瘀方实为沿承古人思想，选用仲景名方“苓甘五味姜辛夏杏汤”加味而成。方中干姜温脾之寒以化肺之饮，使水液在体内正常运行；细辛辛散行水，启肾之阳气，内助脾阳温化痰水之寒，外助肺气发表散邪；茯苓健脾利水，助脾阳运化痰饮；五味子反佐，酸甘滋肾，止咳平喘，防止干姜、细辛、半夏太过于温燥；肺与大肠相表里，加用桃仁、酒大黄活血化瘀、润肠通便。全方温肺健脾、化痰祛瘀。

本研究针对中风卧床合并坠积性肺炎患者自主排痰困难，不利于感染控制，借鉴张仲景“温化痰饮”的古训，结合中风卧床患者久病生瘀的病理特点，以中药温肺祛瘀方口服，不但对化痰、祛痰有直接作用，还能通过调节整体而改善局部病变，标本兼治，疗效优于单纯西药治疗，且缩短抗生素使用时间及住院时间。该方案具有一定推广应用价值和社会经济学意义。