1例COVID-19患者恢复期外周血发现变异淋巴细胞的病理价值

邓斯予,李 泉,张 浩,张崇珍

重庆市长寿区人民医院医学检验科,重庆 401220

目前，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已在全球传播，该病毒人群普遍易感，各年龄层次均有发病。但是不同人群由于身体状况及免疫功能的个体差异，造成感染新型冠状病毒(SARA-CoV-2)后的COVID-19患者的临床表现及预后各不相同[1-3]。本院收治了1例COVID-19患者，其恢复期在外周血发现有变异淋巴细胞。经过仔细观察对比研究，发现此类细胞可能与CD8+T细胞有关，在COVID-19患者的诊断治疗及预后中有重要的病理价值。 现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，68岁，4+d前因无明显诱因出现咳嗽伴发热、流涕、头昏，于当地卫生院就诊。测体温38.6 ℃，予以对症治疗后无缓解，加重伴气喘1+d入院。体格检查：体温38.9 ℃，心率105次/分，呼吸20次/分，血压150/85 mm Hg。神志清楚，咽部充血，扁桃体1°肿大，未见脓点，步入病房。右下肺叩诊浊音，左肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿啰音，肠鸣音未见明显异常。流行病学史：患者长期在武汉汉口生活，否认去过华南市场，否认近期有类似患者接触史，其妻有咽痛症状，于2020年2月8日确诊为COVID-19患者。2020年1月26日重庆市长寿区葛兰镇医院胸部CT：肺叶可见斑片状模糊影，双侧肺门增浓，考虑炎性改变。2020年1月31日本院胸部CT：双肺散在分布斑片模糊影，病灶较前明显增多。2020年2月5日本院胸部CT：双肺散在炎症，病灶较前明显增多，提示炎症加重。入院后每隔1天行1次鼻咽拭子或深部痰拭子，一共进行6次核酸检测均为阴性。2020年2月8日行大便拭子第2次核酸检查阳性，结合其病历及临床症状，诊断为COVID-19，转入重庆市公共卫生中心治疗。2020年2月20日好转出院，出院后在长寿区疾控中心定点隔离酒店进行隔离观察。

2 实验室检查

2.1COVID-19血常规动态检测结果 白细胞计数在治疗前后无明显改变，但淋巴细胞绝对值及百分比在治愈出院后呈上升趋势。见表1。

2.2COVID-19淋巴细胞亚群及NK细胞动态检测结果 患者在2020年1月28日表现出NK细胞减低，但在2020年2月26日后患者NK细胞逐渐恢复正常，CD4+T细胞、CD8+T细胞也逐渐恢复正常。COVID-19患者淋巴细胞流式细胞亚群动态变化见表2。

2.3COVID-19患者外周血变异淋巴细胞形态 外周血推片发现变异淋巴细胞，占20%左右。其细胞胞体不规则，大小不一，细胞质呈透明淡蓝色，量多，部分细胞可见粗大紫褐色颗粒；核聚集成块状，部分细胞核染色质疏松但未见核仁，核似花瓣样、蝴蝶样不规则样形态，见图1。此类细胞MPO、PAS染色均为阴性。

表2 COVID-19患者淋巴细胞流式细胞亚群检测结果动态变化

注：A、B、C、D表示在不同的视野下的观察结果。

3 讨 论

淋巴细胞是免疫系统的核心细胞，来源于骨髓造血干细胞，在不同部位分化成为T细胞、B细胞、NK细胞，具备识别抗原和记忆抗原能力，从而发挥识别、清除异物和病毒，维持机体内部稳定的作用。有研究显示,COVID-19患者外周血NK细胞计数、CD8+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞绝对计数均减少[4-5]。该患者实验室检查结果也证实了这一观点，患者出现临床症状后淋巴细胞进行性下降。直到患者2020年2月8日核酸检测阳性被确诊为COVID-19时其淋巴细胞下降至最低点，这可能是病毒感染时淋巴细胞参与免疫杀伤作用被大量消耗所致。其恢复阶段淋巴细胞绝对值逐渐恢复正常水平。但患者治疗期间核酸检测多次为阴性，病程期间患者有间歇性腹泻，直到12 d后大便拭子检查核酸阳性才确诊。多次检测阴性是否因为该患者体内病毒被免疫细胞快速清除，导致出现鼻咽拭子病毒量低而造成？由于患者确诊后要转至定点医院进行治疗，当时也没有对其外周血细胞形态进行分析，无法了解当时外周血细胞形态是否正常。

患者康复出院后回到长寿地区，在指定地点隔离观察。在其外周血发现有明显的变异淋巴细胞，占20%左右。这类细胞到底属何细胞，笔者对其进行特殊染色和细胞形态识别及结合外周血淋巴细胞亚群结果分析，确定为淋巴细胞，其可能是CD8+T细胞。CD8+T细胞来源于骨髓造血干细胞，在胸腺中经过基因 V(D)J 重排和阳选/阴选发育成熟，迁出胸腺后在血液和淋巴器官间循环[6]。识别特定抗原的静息态 CD8+T细胞仅有10～1 000个，这保证了体内有限数量 CD8+T细胞能够通过其表面的T细胞抗原受体识别 MHCⅠ分子递呈的抗原肽而被活化，活化后的CD8+T细胞会经历扩增、收缩和记忆形成3个阶段。扩增阶段产生大量的抗原特异性CD8+T细胞，经过大于13 次的分裂，最多可产生约 10 000个子细胞，但其中的90%～95%都会在收缩阶段凋亡，防止机体产生自身免疫疾病。而剩余的5%～10%细胞则会进一步分化，形成记忆细胞长期存活，当再次感染时能够迅速响应清除病原[7-8]。

相关资料表明，SARS病毒感染可在自限性患者体内产生有效的保护性杀伤性T淋巴细胞(CTL)应答并产生免疫记忆[9]。而SARS-CoV-2与2003 年发现的SARS-CoV同属于冠状病毒科B-冠状病毒属[10]，是否可以推测某些COVID-19患者体内也存在针对SARS-CoV-2的CTL？该患者多次鼻咽拭子阴性，且其康复后一直未再转阳。是否也可以大胆猜想是这种变异淋巴细胞介导的细胞免疫在杀伤病毒？由此推断，该变异淋巴细胞有可能就是CTL。CTL为抗原特异性细胞毒性杀伤细胞，主要参与细胞免疫，CD8+T细胞识别由MHCⅠ分子递呈的抗原肽，由于大多数有核细胞都表达MHCⅠ分子，因此，CD8+T细胞在清除被病毒、胞内菌、寄生虫等感染的细胞或突变的肿瘤细胞中发挥着重要作用。识别病原微生物等抗原后，CD8+T细胞活化并分化形成多种类型的效应和记忆细胞，不仅能及时清除被感染的细胞，也能形成长期保护[11]。

综上所述，COVID-19患者中，淋巴细胞参与了整个免疫反应，淋巴细胞计数及T淋巴细胞亚群计数的显著减低与患者病情具有明显相关性。而外周血变异淋巴细胞数量变化对该疾病的治疗和预后有重要临床意义。