超声在缺血性二尖瓣反流患者二尖瓣构型中的应用研究

张敏郁，刘 昕，陈宇娇

缺血性二尖瓣反流(ischemic mitral regurgitatio， IMR)是由缺血性心肌病造成的左心室结构与功能慢性改变引起的反流，与心肌梗死预后密切相关。IMR在瓣叶与乳头肌的关系、反流来源和方向、局部和整体左心室重构与功能障碍等方面均有很大差异，对患者手术方法的选择及预后均有参考意义[1]。斑点追踪成像技术可以客观的评价局部心肌的功能[2]，可以确定缺血性心肌病对左心室心肌与乳头肌的影响，经胸实时三维超声心动图可以定量分析二尖瓣的三维结构，与经食管三维超声心动图有较好的一致性，且操作简便，无禁忌证[3]。本文将二者结合分析乳头肌功能不全与缺血性二尖瓣反流二尖瓣构型改变的相关性，为临床治疗缺血性二尖瓣反流提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2019年2—12月于保定市第一中心医院就诊的冠心病伴二尖瓣反流患者70例作为观察组，年龄42～78岁。纳入标准：冠状动脉造影显示至少两支冠状动脉狭窄，且管腔狭窄≥50%；伴有轻度及以上二尖瓣反流[通过PISA法测量瓣口有效反流面积(EROA)来评价反流程度[4]];窦性心律。排除标准：器质性二尖瓣病变、二尖瓣反流合并其他瓣膜病变、先天性心脏病、心肌病、图像质量不佳者。选取在二维超声心动图中未见二尖瓣反流并通过体检排除心脏相关疾病的健康者50例作为对照组，年龄43～72岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。所有受检者均知情同意。

表1 2组一般资料比较

1.2仪器与方法

1.2.1仪器：采用GE Vivid E9 彩色多普勒超声诊断仪，4 V 探头、5 S探头，频率1.5～4.0 MHz。脱机分析采用EchoPAC工作站。

1.2.2二维参数及乳头肌相关参数测量：嘱受检者左侧卧位，描记心电图，在胸骨旁左心室长轴切面、左心室短轴切面、心尖四腔及两腔等切面测量二维参数，同时储存动态图像，将存储的动态图像导入EchoPAC工作站，分析获得乳头肌应变相关参数。左心室重塑参数：左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室射血分数(LVEF)；乳头肌移位：前后乳头肌分别到二尖瓣前瓣环之间的距离(APM-AMA、PPM-AMA)、乳头肌间距离(IPMD)；乳头肌应变相关参数：前乳头肌纵向峰值应变(ALS)、后乳头肌纵向峰值应变(PLS)、达峰延迟时间(DT)。

1.2.3三维二尖瓣结构参数测量：切换成4 V探头，进入实时三维全容积成像系统，以心率40%的帧频持续存储动态图像，在EchoPAC工作站中，导入3D动态图，通过TomTec分析获得瓣环前后径(DAP)、瓣环前外侧至后内侧直径(ALPM)、非平面角度(NPA)、幕状区高度(Htent)、瓣环三维面积(A3D)、瓣环三维周长(AC)、幕状区容积(Vtent)。

1.3重复性检验 由两位有经验的医师同时对随机抽出的10例患者用同样的方法测量DAP、ALPM、NPA、Htent、A3D、AC、Vtent，再由其中的一位医师在不同时间重复测量以上参数，计算组内相关系数(interclass correlation coeficient， ICC)。

2 结果

2.1左心室重塑参数 观察组LVESV、LVEDV大于对照组，LVEF小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组左心室重塑参数比较

2.2乳头肌相关参数比较 观察组ALS、PLS绝对值小于对照组，IPMD、DT大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；2组APM-AMA、PPM-AMA比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3,图1。

图1 2组IPMD超声检查结果A.对照组,B.观察组；IPMD为乳头肌间距离

表3 2组乳头肌相关参数比较

2.3二尖瓣三维参数 观察组DAP、ALPM、AC、A3D、NPA、Htent、Vtent大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4，图2、3。

表4 2组二尖瓣三维参数比较

图2 2组DAP三维超声检查结果A.对照组,B.观察组；DAP为瓣环前后径

图3 2组Htent三维超声检查结果A.对照组,B.观察组;Htent为幕状区高度

2.4相关性分析 观察组IPMD、DT与Vtent呈正相关(r=0.62、0.25，P<0.05)，ALS、PLS与Vtent呈负相关(r=-0.26、-0.49，P<0.05),AMP-AMA、PMP-AMA与Vtent无相关性(P>0.05)。观察组IPMD、DT与LVEF呈负相关(r=-0.26、-0.29，P<0.05)，ALS、PLS与LVEF呈正相关(r=0.35、0.32，P<0.05),AMP-AMA、PMP-AMA与LVEF无相关性(P>0.05)。

2.5重复性检验 DAP、ALPM、A3D、NPA、Htent、Vtent、AC的观察者间ICC值为0.952、0.854、0.891、0.935、0.855、0.904、0.842，重复性较好。DAP、ALPM、A3D、NPA、Htent、Vtent、AC的观察者内ICC值为0.943、0.884、0.936、0.893、0.942、0.957、0.916，重复性较好。

3 讨论

IMR是心肌梗死患者30 d内发生心力衰竭与死亡的独立预测因素[5]。IMR的形成机制复杂，对于IMR我们仍然没有一个有效且持久的治疗方法。传统的手术治疗主要针对二尖瓣环，目前临床比较认可的是限制性二尖瓣成形术，但术后复发率很高，可能与持续的左心室重构以及瓣叶牵拉有关[6]。因此需要通过IMR形成机制的深入研究，来寻找降低限制性成形术复发率的方法。本研究应用斑点追踪技术与三维超声心动图相结合，探讨乳头肌功能不全与二尖瓣几何结构改变的相关性，为提高瓣环修复的持续性提供参考。

二尖瓣瓣环的形态与功能对于瓣环成形术成功与否十分关键。本研究得出IMR患者瓣环扩大，马鞍形结构丧失，该结果有益于限制性瓣环成形术对瓣环的选择，选择马鞍形成形环符合二尖瓣的生理结构，可以降低术后复发率[7]。但是单纯的瓣环扩张不足以引起中度以上的反流，左心室功能障碍与乳头肌移位在其中发挥了重要的作用[8]。本研究结果显示，观察组LVESV、LVEDV大于对照组，LVEF小于对照组，ALS、PLS绝对值小于对照组，IPMD、DT大于对照组。提示冠心病所致的心肌缺血使乳头肌供血不足，收缩功能减低；左心室扩大，乳头肌向外移位与IMR的发生有关，以往研究得出类似结论[9-10]。幕状区是二尖瓣装置多个几何因素的改变所形成的三维立体结构，Vtent与二尖瓣反流程度之间的相关性比较好，可以反映二尖瓣的牵拉程度[11]。本研究结果显示，IPMD、DT与Vtent呈正相关，IPMD与Vtent的相关性为强相关，分析原因可能是两侧乳头肌向外移位，增加了对瓣叶的牵拉力，使得瓣叶闭合不良。本研究结果显示,ALS、PLS与Vtent呈负相关，与LVEF呈正相关，Kilicgedik等[12]提出乳头肌收缩功能减低对二尖瓣反流有一定的影响，但并不是主要原因，乳头肌收缩功能减低的程度与左心室收缩功能减低相关，本研究结果与其报道一致。以往研究提出由于限制性成形术的复发率较高，需要通过瓣膜下装置成形术降低二尖瓣的牵拉程度，从而降低反流复发的概率[13]，瓣膜下装置成形术可以通过对IPMD的调整降低瓣叶的牵拉程度和术后复发率。

综上所述，本研究发现心肌缺血导致乳头肌收缩功能减低，形态发生改变，二尖瓣瓣环扩张，“马鞍形”三维结构趋于平坦。IPMD增大与Vtent具有强相关性，该结果有助于临床对于IMR患者治疗策略的制定。本研究存在一定的局限性：二尖瓣反流程度对二尖瓣构型有一定的影响，本研究未对不同二尖瓣反流程度的二尖瓣构型进行细化分析，仍然需要进一步研究。