低位直肠癌手术行预防性造口100例分析

王学信

山东省东平县人民医院普外科，山东东平 271500

近年来随着人们生活水平的不断提高，直肠癌发病率呈现出逐年升高的趋势，据调查资料显示，中低位直肠癌患者所占比例较高，达50% 以上[1]。当前，针对低位直肠癌的治疗仍以手术为主，其中以全直肠系膜切除术最为常见，应用也较为广泛，不仅有效切除了肿瘤病灶，同时还保留了肛门，明显提高了患者的生活质量[2]。不过研究报道指出，尽管全直肠系膜切除术的应用可彻底的将直肠系膜予以切除，极大程度降低了局部复发率，但同时也会对吻合口血运带来较大的影响，增加了吻合口瘘等其他并发症的发生率[3]。吻合口瘘作为当前结直肠外科中一类发病率较高的并发症，轻者对预后带来影响，延长治疗时间，严重者会直接导致患者死亡。因此，临床需要采取有效的方法，用于预防吻合口瘘的发生至关重要。预防性造口作为一种可使得肠道粪便转流，有效预防吻合口瘘及相关并发症发生的简单手术方式。现我院通过对低位直肠癌手术行预防性造口的效果及应用价值展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院自2014 年3 月～2019 年3 月收治的100 例低位直肠癌患者的临床资料，将接受预防性造口的54 例患者作为观察组，另将未接受预防性造口的46 例患者作为对照组。

纳入标准：经病理活检证实为低位直肠癌；直肠腺癌且吻合口距肛缘≤5cm；符合手术治疗适应证；术后经我院随访观察，未出现肿瘤复发及转移；具有完整的临床资料；关于本试验内容均知情同意。排除标准：合并其他系统肿瘤性疾病者；合并严重肝肾功能障碍者、血液系统疾病者、免疫系统疾病者；在多家医院接受治疗者；肿瘤分期为Ⅳ期者。

1.2 方法

对照组患者仅进行低位直肠癌手术治疗，观察组患者在对照组治疗基础上进行了预防性造口手术。

1.2.1 低位直肠癌手术 术前做好常规胃肠道准备，进行全身麻醉处理后，在医护人员帮助下为患者摆放好膀胱截石位，于腹部正中部位行一大小适当的切口入腹，结合患者个体的病情特点制订标准化的直肠癌根治术切除范围，并严格按照直肠系膜予以切除术原则治疗。充分解剖游离直肠至肛提肌平面，在分离过程中注意对盆腔自主神经丛进行妥善的保护，将远端直肠肠管切断[4]。首先在肿瘤下缘2cm 部位对直肠进行夹闭，在得到充分扩肛后采用释聚维酮碘对其进行冲洗，随后使用一次性弯管吻合器，重建消化道。吻合之后使用漏气实验对吻合口的情况进行检查，并于吻合口的上方使用肠钳对肠管进行夹闭，使用50ml 的注射器于肛门内推入空气，对是否出现气泡进行观察。在关闭骶前筋膜后放置引流管。

1.2.2 预防性造口手术 在低位直肠癌手术治疗的基础上进行预防性造口手术，于患者的右下腹部进行操作，具体操作方法为：在距离回盲部位15cm处使用卵圆钳提出3cm 的回肠，并将其脱出腹壁外，使用硬性橡皮管在穿过回肠系膜后做支撑，将回肠膜横行切开3cm，对两断端肠壁外翻与相邻皮肤缝合，呈双腔造口。4 ～8 周后对患者进行造口回纳[5]。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的围术期指标、术后并发症发生率及死亡率。（1）围术期指标包括了手术时间、术中出血量、首次肛门排气时间、首次进食时间及术后住院时间。（2）常见的术后并发症包括吻合口瘘、肠梗阻及切口感染等。

吻合口瘘的诊断标准[6]：在术后3 ～14d 内出现不同程度的腹部疼痛、体温异常升高、心率加快等临床症状及体征，行实验室血常规检查结果可见白细胞或中性粒细胞水平明显升高，行腹部B 超或CT 等影像学检查可见存在盆腔或腹腔积液，同时在引流管中观察到粪便样液体或气体等。

肠梗阻的诊断标准[7]：患者出现不同程度的腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气等临床症状；行体格检查发现有肠鸣音亢进或消失；行腹部X 线平片或CT 检查可确诊。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数± 标准差（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的性别、年龄、病理类型、肿瘤分期、体重指数、术后是否进行新辅助化疗、肿瘤距肛缘距离比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组围术期指标的比较

两组患者的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组首次肛门排气时间、首次进食时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症发生率及死亡率的比较

观察组患者的吻合口瘘发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组肠梗阻率、切口感染率、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组出现的8 例吻合口瘘中有6 例存在严重的腹痛症状，并表现出持续性高热，在引流管中可见粪液，另有2 例患者合并腹腔感染，直至器官功能衰竭死亡。观察组1 例吻合口瘘于术后7d 内出现，症状较为严重，且死亡。见表3。

3 讨论

吻合口瘘作为直肠癌手术后常见的一类并发症，严重时可引起急性弥漫性腹膜炎及腹腔感染，对患者的生命健康造成了较大的威胁。总结以往研究资料发现，发生吻合口瘘的原因主要分为两个方面，一是全身因素：（1）年龄较高；（2）基础疾病较多，全身疾病较差；（3）男性相比于女性吻合口瘘发病率较高；（4）过于肥胖对手术空间造成了影响，容易造成视野狭窄或模糊；（5）有多年的烟酒史或长年使用激素治疗史。二是局部因素：（1）吻合口距肛门距离在5cm 以下；（2）吻合器的质量较差，术者操作不够熟练；（3）术前进行过盆腔化疗；（4）肠道准备较差；（5）存在术中操作问题等[8-9]。无论是何种原因引起的吻合口瘘均会极大程度地影响治疗进程及预后。

我院为进一步降低术后吻合口瘘及其他并发症的发生率，在低位直肠癌手术后实施预防性造口治疗，本研究结果显示，观察组首次肛门排气时间、首次进食时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示低位直肠癌手术行预防性造口的应用，因粪便流转的原因，患者能够尽早的进食，并能尽快地恢复正常的饮食，明显促进术后肠道功能的恢复以及机体对营养的吸收，也加快了术后康复进程。本研究结果还显示，尽管两组肠梗阻率、切口感染率、死亡率相比无明显差异，但应用预防性造口的观察组相比于未接受预防性造口的对照组明显降低了吻合口瘘的发生率。应用回肠双腔造口具有如下几点优势：（1）回肠双腔造口的应用明显降低了造口回缩率；（2）因远端肠管并未关闭，能够确保少量肠液通过，极大程度地降低了废用性肠炎的发生；（3）因造口较小，手术操作方法较为简单，易于实行；（4）对腹腔内造成的不必要干扰较少，在术后不易发生肠粘连或肠梗阻等并发症[10-11]。不过在本研究中，二者在肠梗阻发生率上无明显差异，可能与本研究样本量较少有关。另外，研究还发现，对照组因未进行预防性造口，在发生吻合口瘘后的病情通常较重，容易出现腹膜感染或全身性炎症反应等，致死风险较高。

对于低位直肠癌患者而言，通过预防性造口不仅可明显降低吻合口瘘的发生率，同时也降低了患者术后死亡的发生风险，不过尚未有明确的科学标准及指南，主要是结合外科医生的临床经验予以综合性判断[12-13]。另外，笔者结合以往临床资料发现，部分低位直肠癌患者在术后发生废用性肠炎或者切口感染等其他并发症，不仅需要二次手术，同时也需要较长时间的造口护理，明显增加了患者的身心负担[134-15]。因此，外科医生需要在低位直肠癌手术前对患者的情况予以综合评估，对其危险因素进行分析，若存在两个以上危险因素，且在短期内无法进行二次手术的刺激，则推荐需要使用预防性造口进行干预治疗[16-17]。

表2 两组患者围术期指标的比较（± s）

表2 两组患者围术期指标的比较（± s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 首次肛门排气时间（d） 首次进食时间（d） 住院时间（d）对照组 46 208.96±63.84 65.54±20.33 4.98±1.58 5.79±1.53 14.39±5.20观察组 54 235.68±91.22 58.96±19.36 2.77±0.76 2.80±0.93 7.33±2.01 t 1.715 1.649 8.671 11.560 8.673 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组术后并发症发生率及死亡率比较[n（%）]

综上所述，低位直肠癌手术行预防性造口可明显降低术后降低吻合口瘘的发生率，缩短首次肛门排气时间、进食时间及住院时间。在今后的研究中可扩大样本量进行多中心分析，以获得更加精确的研究结论。