腹腔镜子宫动脉阻断联合腺肌瘤切除治疗子宫腺肌病的临床观察

余 琳 全晓广

广东省佛山市南海区妇幼保健院妇科，广东佛山 528200

子宫腺肌病是妇科临床常见病，痛经、月经过多、不孕以及慢性盆腔疼痛等是其典型的临床表现。目前该病的根治方法是子宫切除术，然而年轻或要求保留生育功能的患者应首选药物治疗。对于药物难治性腺肌病或不适合长期药物治疗的患者，可以采取保守手术。子宫腺肌瘤切除术是目前常用的保守治疗手术方式，随着微创技术进展，腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术已在临床上广泛应用。本研究探讨腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术中应用双侧子宫动脉阻断的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月～2018 年5 月我院妇科收治的子宫腺肌病患者32 例。纳入标准：（1）以中重度痛经及经量增多为主要症状，伴/ 不伴经期延长；（2）妇科检查子宫质硬增大如孕8 ～12 周，局限性结节隆起；术前检查血清糖抗原125（CA125）升高（＞35U/mL），经阴道彩色超声诊断为子宫腺肌病并子宫腺肌瘤形成，腺肌瘤直径为3 ～6cm；（3）育龄期妇女，无生育要求；（4）有保守治疗意愿并签署知情同意书；（5）术前行宫颈细胞学或阴道镜检查排除宫颈病变，并行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变。排除标准：（1）短期内计划妊娠；（2）严重心肺功能不全、膈疝、合并血液系统疾病、肝肾疾病，不能耐受手术、麻醉者；（3）盆腔急性或亚急性疾病者；（4）合并神经精神疾病者。患者平均年龄（37.8±6.3）岁，10 例（31.3%）合并有盆腔子宫内膜异位症，8 例（25.0%）合并子宫肌瘤，14 例（43.8%）有不同程度的继发贫血。

1.2 方法

术前贫血患者需将血红蛋白量纠正至80g/L。手术器械采用德国STORZ 生产的电视腹腔镜系统，麻醉采用气管插管全麻。患者常规消毒铺巾，经阴道放置举宫器以配合手术需要定位子宫，取15°～20°头低臀高位，二氧化碳气腹成功后于脐孔边缘作1cm 横形切口，穿刺10mm Trocar 置入腹腔镜。第1 操作孔取左侧髂前上棘内侧3cm 处，第2 操作孔取右侧麦氏点处，均置入5mm Trocar。第3 操作孔取脐部与第1 操作孔连线中点外侧，置入10mm Trocar。（1）助手持举宫器将子宫偏向对侧，术者于子宫圆韧带、卵巢悬韧带、髂外动静脉组成的三角区域无血管处打开侧腹膜，平行卵巢悬韧带向前内方向剪开侧腹膜，暴露输尿管及其内侧的髂内动脉，双极电凝并剪断子宫动脉起始段。同法处理对侧。（2）用穿刺针刺入腺肌瘤假包膜层并注射垂体后叶素6U，单极电钩切开瘤体突出处，尽量切除全部病灶，利用旋切器逐次旋切取出瘤体。创面用双极电凝彻底止血，以2-0 薇乔可吸收线缝合关闭瘤腔，注意缝合时切口对合整齐，不留死腔。术后月经恢复来潮第2 天予皮下注射戈舍瑞林（AstraZeneca UK Limited，J20160052）第一次，3.6mg/ 次，间隔28d 重复用药，共3 次。术后随访24 个月。

1.3 观察指标

记录每例患者手术时间、术中出血量、标本重量、并发症发生情况、术后肛门排气时间及住院时间。所有患者术前及术后1、6、12、18、24 个月各随访1 次，随访内容包括痛经症状评分、月经量评分、经阴道彩色超声了解子宫体积变化。患者采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对经期疼痛程度进行自我评估[1]。采用月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）对月经量进行评估[2]。子宫体积计算：将子宫的长径、横径及前后径B 超测值按照公式0.523×a×b×c（cm3）（公式中的a、b、c 分别代表子宫的三径线长度）计算子宫体积。

分别于术前和术后1、6、12、18、24 个月月经来潮第2 天，抽取患者外周静脉血约10mL，以3000r/min 离心约4min，提取上清液放置于-80℃冰箱中保存。应用罗氏电化学发光仪检测CA125，采用贝克曼全自动电化学发光仪检测黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0 统计学软件对数据进行分析。呈正态分布的计量资料以（± s）表示，组间比较采用方差分析。以α=0.05 为检验水准,P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均在腹腔镜下顺利完成手术，无盆腔血肿及邻近血管、神经、脏器损伤等相关并发症发生。平均术中出血量为（86.92±17.58）mL，平均手术时间为（61.93±4.62）min，平均切除标本重量为（175.56±37.42）g。 平均术后肛门排气时间为（16.22±2.63）h，平均住院时间为（4.78±0.64）d，无一例患者出现发热，术后并发症发生率为0。截止至2020 年5 月，全部病例均完成2 年随访。

2.1 痛经症状、月经出血量评分

术前与术后1、6、12、18、24 个月的痛经症状和月经出血量评分比较差异均有统计学意义（P ＜0.01），见表1。所有患者痛经、月经多均有明显程度缓解。术后1、6、12、18、24 个月之间的痛经症状和月经出血量评分比较，差异则无统计学意义（P ＞0.05）。

2.2 子宫体积、血红蛋白及CA125水平变化

术后1、6、12、18、24 个月子宫体积、血红蛋白计数、CA125 水平与术前比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），术后各阶段子宫体积、血红蛋白计数及CA125 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 32例腹腔镜子宫动脉阻断联合腺肌瘤切除患者术前及术后疗效指标比较（± s）

项目 术前 1个月 6个月 12个月 18个月 24个月 F手术前后比较P手术前后比较F术后各月比较P术后各月比较VAS评分（分） 7.92±1.61 2.78±1.31 2.89±1.21 2.71±0.89 2.72±1.05 2.79±1.08 95.874 0.000 0.133 0.970 PBAC 评分（分）138.43±61.92 49.42±17.89 48.84±17.31 48.53±19.14 49.47±17.89 49.33±17.41 46.898 0.000 0.017 0.999血红蛋白（g/L） 8.54±1.93 11.48±1.22 11.24±1.41 11.74±1.12 11.79±0.91 11.92±0.84 31.804 0.000 1.892 0.115子宫体积（cm3） 181.52±31.14 153.91±23.09 154.29±22.91 152.82±23.21 155.24±23.52 153.53±22.76 6.717 0.000 0.049 0.996 CA125（U/mL） 59.52±14.19 37.38±9.22 36.89±8.69 36.24±7.91 37.18±8.75 36.79±8.62 28.520 0.000 0.081 0.988

表2 32例患者治疗前后FSH、LH、E2水平变化比较（± s）

表2 32例患者治疗前后FSH、LH、E2水平变化比较（± s）

项目 术前 1个月 6个月 12个月 18个月 24个月 F P FSH（U/L） 8.94±2.12 9.25±2.33 8.67±2.17 8.89±2.42 9.35±2.42 9.23±2.44 0.409 0.842 LH（U/L） 5.49±0.76 5.78±0.92 5.46±0.81 5.54±0.75 5.56±0.84 5.53±0.79 0.625 0.681 E2（pmol/L） 324.55±37.24 328.48±36.45 330.89±38.53 326.43±34.58 328.58±35.78 330.55±39.56 0.137 0.984

2.3 FSH、LH及E2变化

术前及术后1、6、12、18、24 个月FSH、LH、E2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

子宫腺肌瘤切除可减轻痛经、月经量多等相关症状，是生育年龄患者首选的保守手术治疗方式[3]。有学者对腺肌瘤切除和次全子宫切除两种术式治疗腺肌瘤的效果进行比较，发现如腺肌瘤病灶剔除较彻底，两种术式改善临床症状的效果无明显差异[4]。对于局灶型子宫子宫腺肌病，腹腔镜腺肌瘤切除术可取得相对子宫内膜切除/ 消融、子宫动脉栓塞、超声引导高能聚焦消融（HIFU）等其他保守治疗方法更为持久的治疗效果[5]。有学者指出，术前血清CA125 水平较低而未伴发子宫内膜异位症的患者术后痛经复发率较低，从子宫腺肌瘤切除术中获益更大[6]。本研究中追踪32 例患者术后24 个月痛经程度较前显著减轻，未见复发，考虑与手术病例选择有关，32 例患者术前B 超提示子宫病变局灶性形成子宫腺肌瘤，有利于尽可能切除病变组织，术后GnRH-a 后续治疗也有助于巩固手术疗效，降低复发率。

腹腔镜手术比较开腹手术具有创伤小、术后粘连减少、康复快等优点。出血多、止血困难是腹腔镜子宫腺肌瘤切除术中需要解决的关键问题。子宫腺肌病病理特点是子宫内膜腺体及间质异位侵入子宫肌层中，与正常子宫肌层分界不清[7]，剔除病灶时越接近子宫正常组织则出血量随之增加。常规方法的腹腔镜子宫腺肌瘤切除术，无法采用开腹手术中止血带束缚子宫峡部阻断子宫动脉上行支血供的方法，故出血增多、术野不清，不利于切口分层整齐缝合，术后血肿形成及继发感染发生率增高。反复多次电凝，也会增加热损伤，可导致切口愈合不良。

2000 年台湾学者首次提出以子宫动脉阻断术[8]，其目的是减少术中出血，提高手术安全性。随着取代缝扎的双极电凝、Ligasure 等血管闭合器械广泛应用，该技术在腹腔镜下操作更为便捷，适用范围已拓宽至子宫切除、子宫肌瘤/ 子宫腺肌瘤剔除、瘢痕妊娠等手术治疗中[9-10]。子宫动脉阻断的解剖部位可选择子宫动脉起始段或宫旁，宫旁操作的方法为于子宫峡部外侧2cm 处剪开阔韧带后叶，打开腹膜，分离并暴露双侧搏动的子宫动脉，确认输尿管的位置及安全性，紧贴宫旁以双极电凝钳夹电凝子宫动脉[11]。宫旁处理子宫动脉时如遇到炎症或子宫内膜异位症粘连导致边界结构不清可引起输尿管损伤。由于子宫动静脉在贴近宫旁位置，如不慎损伤子宫静脉，会导致难以控制的出血[12]。本研究采用子宫动脉起始段结扎，起始段结扎比较宫旁结扎的优点是与子宫距离远，操作不易受子宫形态异常、宫颈部占位病灶压迫、宫旁粘连等因素影响，分离子宫动脉时直视辨认输尿管，减少不必要的损伤。子宫动脉阻断后进行腺肌瘤切除可减少子宫创面出血，术野清晰，解剖层次分明，利于创面对合和子宫重建。研究发现，子宫腺肌病患者行双侧子宫动脉阻断术后异位子宫内膜组织凋亡相关分子的表达明显增加，考虑与短暂缺血缺氧有关，提示子宫动脉阻断可在组织及细胞水平上清除腺肌病病变，从而达到有效治疗子宫腺肌病的目的[13]。本研究32 例患者腹腔镜子宫动脉阻断联合子宫腺肌瘤病灶切除术后子宫体积明显缩小，有效减少月经量，术后疼痛评分、CA125 水平明显降低，无并发症发生，说明在子宫动脉阻断术辅助下，通过腹腔镜能最大程度地切除病灶，疗效确切。子宫动脉与卵巢动脉、阴道动脉、腹壁下动脉、骶正中动脉之间有丰富的血管吻合，术后可建立侧支循环获得足够血供，因此阻断子宫动脉不会导致子宫、卵巢、输卵管等脏器缺血坏死，影响其功能。本研究中患者术前和术后1、6、12、18、24 个月检测FSH、LH 及E2无统计学差异，国内亦有研究报道该术式对卵巢血流及性激素水平无明显影响[14-15]。

综上所述，腹腔镜下子宫动脉阻断联合腺肌瘤切除术是一种有效、安全、创伤小的术式，对于要求保留子宫者具有良好的临床应用价值，但对术后生育和妊娠结局追踪尚无大样本的病例研究，故需谨慎应用于有生育要求的腺肌瘤患者。