加速康复外科理念在中重度混合痔中的应用

常贵建 卓信斌 曾岳岳 夏悦明 雷文俤 林德新

【摘要】 目的：探讨加速康复外科（ERAS）理念在中重度混合痔手术中的应用效果。方法：收集2016年6月-2018年6月笔者所在医院收治的中重度混合痔患者200例，将患者随机分为ERAS组（n=100）和传统组（n=100）。比较两组手术相关指标及术后并发症发生情况。结果：两组住院期间出血率、再次住院率、切口感染率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。ERAS组住院天数、体质量下降、住院总费用均优于传统组，术后疼痛评分、急性尿潴留发生率较传统组明显低，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：ERAS在混合痔手术中的应用是安全可行的，可使患者明显获益，值得临床推广应用。

【关键词】 混合痔 加速康复外科 痔上黏膜环切术 选择性痔上黏膜切除术 黏膜

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.012 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）23-00-03

Application of Enhanced Recovery after Surgery in Moderate to Severe Mixed Hemorrhoids/CHANG Guijian， ZHUO Xinbin， ZENG Yueyue， XIA Yueming， LEI Wendi， LIN Dexin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -35

[Abstract] Objective： To investigate the value of using enhanced recovery after surgery （ERAS） in moderate to severe mixed hemorrhoids. Method： A total of 200 cases of moderate to severe mixed hemorrhoids in our hospital were randomly divided into the ERAS group （n=100） and the conventional group （n=100） from June 2016 to June 2018. The indices related to surgery and incidence of postoperative complications between the two groups were compared. Result： Rate of postoperative bleeding， readmission rate， infection rate of incision in two groups had no significant differences （P>0.05）. Compared with the conventional group， the length of postoperative hospital stay in the ERAS group was shorter， the postoperative body weight loss was lower， and the total hospitalization cost was lower （P<0.05）. The postoperative pain score and acute urinary retention in the ERAS group were lower than those in the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Using ERAS in moderate to severe mixed hemorrhoids is safe and feasible. It is worthy of being spread in clinical application.

[Key words] Mixed hemorrhoids Enhanced recovery after surgery Procedure for prolapse and hemorrhoids TST Mucosa

First-authors address： Affiliated Ningde Hospital， Fujian Medical University， Ningde 352100， China

痔瘡是肛肠外科最常见的疾病，中重度混合痔的患者常伴有坠胀、便血、疼痛等不适，多需要手术治疗。而手术治疗存在疼痛、出血、尿潴留、感染等诸多并发症，严重影响了患者的日常生活，延长了住院时间，增加了住院费用。如何最大限度地减少创伤、加速康复已成为混合痔术后急需要解决的问题。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后快速康复。目前ERAS在结直肠外科取得巨大成功[1-2]。而ERAS理念应用于混合痔手术的报道较少，本研究旨在探讨ERAS理念在中重度混合痔手术中应用的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年6月-2018年6月收治的中重度混合痔患者200例，纳入标准：（1）具有明显的临床症状，如脱垂、出血、疼痛、瘙痒等，经保守治疗效果较差或反复发作;（2）符合混合痔Ⅲ或Ⅳ度诊断标准;肝肾功能、凝血等基本正常，无明显手术禁忌证。排除标准：（1）伴有重要脏器功能不全及重度营养不良，估计不能耐受手术;（2）妊娠及哺乳期妇女;（3）症状轻，保守治疗后症状明显改善;（4）依从性差，不能有效配合入组治疗。女112例，男88例，中位年龄46.8岁（22～74岁），病程1～40年。随机分为传统组和ERAS组，每组100例。两组年龄、性别分布、病程等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

目前中重度混合痔常用的手术方式有：痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、选择性痔上黏膜切除术（tissue-selecting therapy stapler，TST）、外剥内扎术、硬化剂注射、套扎治疗等。两组患者手术方式根据临床表现及术者经验分别采用PPH（必要时联合外痔切除术）、TST（必要时联合外痔切除术）、外剥内扎术。所有手术均为同一组的临床医师组织实施。传统治疗组采用传统的围手术期处理方法。ERAS组采用一系列围手术期处理的新方法，见表2。

出院标准：（1）出院前排正常粪便一次;（2）切口无明显疼痛;愿意回家康复。两组均执行相同的出院标准。患者出院后需密切随访，术后1周首次门诊随访。

1.3 观察指标

观察两组术后疼痛、出血、再次住院、切口感染、急性尿潴留等并发症发生情况，并比较术后住院天数、体质量下降、住院总费用，进一步评价术后恢复情况及经济效益。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术方式

根据临床表现及术者经验分别采用PPH、TST、外剥内扎术。传统组与ERAS组手术方式构成比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.2 两组术后相关指标及费用情况比较

传統组与ERAS组比较，术后住院天数、体质量下降、住院总费用、疼痛评分（以术后第1～2天疼痛平均分计）比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.3 两组术后并发症发生情况

两组术后急性尿潴留发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;而两组住院期间出血率、再次住院率、切口感染发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

痔疮是最常见的肛肠疾病，常常引起患者疼痛、坠胀、瘙痒、便血等不适，甚至引起失血性贫血[3]。对于中重度混合痔保守治疗效果较差，多需要手术治疗。然而混合痔术后常存在疼痛、肛门坠胀、便意频繁、出血、尿潴留等并发症，给人留下深刻印象。ERAS采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。目前ERAS在结直肠外科取得巨大成功，在骨科、妇科、乳腺外科、泌尿外科、胸心外科等领域的应用也卓有成效[4-9]。针对痔术后并发症，笔者将ERAS理念应用于混合痔手术患者，从加强术前评估与宣教、改变肠道准备方法、减少尿潴留发生率、多模式镇痛、术前禁食与术后进食五个方面入手，减轻患者痛苦，促进早日恢复，改善患者预后。

强调术前评估与宣教。目前医学模式已经更改为生物-心理-社会医学模式，介绍治疗过程及手术方案，让患者参与疾病的治疗过程，从而取得有效配合，有利于快速康复。开展术前宣教是术后一系列措施顺利实施的前提，重点是介绍肠道准备、手术方式、术前术后饮食等，使患者增强信心、消除不良情绪。

改变肠道准备方法。术前机械性肠道准备对患者是应激因素，可能导致其脱水及电解质紊乱，老年患者尤甚。为减少患者体液的丢失及电解质紊乱，本研究纳入ERAS组研究的患者口服液状石蜡结合开塞露灌肠，无须服用泻药，结果显示并不增加术后出血、切口感染等并发症的发生率。

减少尿潴留发生率。尿潴留是腰麻术后较常见的并发症[10]，针对痔术后尿潴留发生率较高的问题，笔者采取以下措施：（1）加强镇痛。采取多模式镇痛，减轻因疼痛导致的尿道括约肌痉挛。（2）术前30 min排空膀胱，术后有排尿意愿时及时排尿，无须等到下腹胀痛时才排尿，而此时易引发血尿及排尿困难。（3）心理放松疗法。指导患者放松全身肌肉，做深呼吸，缓解紧张、焦虑情绪。安慰患者，关闭门窗或用屏风遮挡，保持病室安静，使患者安心排尿。（4）诱导排尿。打开卫生间水龙头，患者在听流水声的同时可配合轻轻按摩下腹部促使排尿;也可用热毛巾热敷下腹部刺激排尿。（5）减少静脉输液量，为骶前神经麻醉后恢复赢得时间，减少尿潴留的机会。（6）老年男性患者术后给予坦索罗辛口服，解除尿道平滑肌痉挛。

术后镇痛是ERAS的核心内容。充分的术后镇痛可以减少应激，有利于患者康复。ERAS术后镇痛提倡多模式镇痛方案，止痛的重要原则是非甾体类抗炎镇痛药物，为术后镇痛的基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少阿片类药物引起的并发症，如肠麻痹等，以促进患者的早期康复[11]。针对术后疼痛问题，笔者采取多模式镇痛：术前2 d贴丁丙诺啡透皮贴剂，术后氟比洛芬脂注射液静脉注射及利多卡因灌肠，与传统组比较，疼痛明显改善。

术前禁食与术后进食。术前2～3 h口服清亮碳水化合物可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著降低术后胰岛素抵抗发生率，患者将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症的发生率。为防止排便时出现出血、伤口裂伤等并发症，传统组宣教术后2 d进流质饮食，并逐步过渡到半流质饮食及普食。术后患者往往不敢进食，这将导致营养不足、体质量下降，影响创口的愈合。ERAS组术后6 h即可给予半流质饮食，逐步过渡到普食，但要口服缓泻剂以保持大便通畅，避免大便干结导致术后出血。结果显示ERAS组进食方案并未增加术后出血及感染率。

打开文献检索网站，可见大量快速康复的文章，其精华在于某个或某些特定的处理措施，减轻了患者的痛苦或避免了一些并发症。每个医院的专科，都算作一个小型的科研院所，在患者的诊治过程中，或多或少都有自己的临床诊治体会，也都将碰到这样或那样的问题。ERAS理念应用于临床，需要多个学科的有效配合，加强术前宣教、术后监督，这无疑增加了工作量，但确实有利于患者的术后恢复。快速康复的有效实施，需要我们克服惰性、改变不良习惯，制定以疾病为导向的ERAS研究[12]，将有循证医学证据的围手术期治疗措施转化为临床实践，更好地为患者服务，提升医疗护理品质。

综上所述，笔者将ERAS理念应用于混合痔手术患者，结果显示ERAS组与传统组比较，术后住院时间短，体质量下降少，住院总费用明显低，术后疼痛程度、尿潴留发生率明显改善。ERAS在混合痔手术中的应用是安全可行的，能使患者明显获益，值得临床推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2020-05-13） （本文编辑：何玉勤）