超声引导下腕部神经阻滞在断指再植术中的麻醉效果及对手指存活率的影响

梁吉珊 刘文豪 周宏 白斌 吴想平

【摘要】 目的：超声引导下腕部神经阻滞在断指再植术中的麻醉效果及对手指存活率的影响。方法：选取笔者所在医院2017年5月-2019年5月收治的100例接受断指再植术的患者，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组50例。对照组给予常规性腕部神经阻滞，观察组给予超声引导下腕部神经阻滞。比较两组麻醉效果、手指存活率、疼痛视觉模拟评分量表（VAS）评分、镇痛药物使用情况及镇痛泵按压次数、不良反应发生率。结果：观察组麻醉操作时间及阻滞起效时间明显优于对照组（P<0.05）。观察组麻醉优良率显著高于对照组（P<0.05）。观察组手指存活率显著高于对照组（P<0.05）。观察组VAS评分显著低于对照组（P<0.05）。观察组镇痛药物使用率及镇痛泵按压次数显著少于对照组（P<0.05）。两组神经损伤、麻药中毒、血肿及感染率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下腕部神经阻滞在断指再植术的效果显著，可有效提高断指存活率，减轻患者疼痛程度，同时比常规性腕部神经阻滞起效时间更短，麻醉优良率更高，值得临床推广和使用。

【关键词】 超声引导 腕部神经阻滞 断指再植术 麻醉效果 手指存活率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.001 文献标识码 A 文章編号 1674-6805（2020）23-000-03

Anesthesia Effect of Ultrasound-guided Wrist Nerve Block in Replantation of Severed Finger and Its Influence on the Survival Rate of Fingers/LIANG Jishan， LIU Wenhao， ZHOU Hong， BAI Bin， WU Xiangping. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -3

[Abstract] Objective： To investigate the anesthesia effect of ultrasound-guided wrist nerve block in replantation of severed finger and its influence on the survival rate of fingers. Method： A total of 100 patients who received replantation of severed finger in our hospital from May 2017 to May 2019 were selected and divided into the observation group and the control group according to the method of random number table， with 50 patients in each group. The control group was given regular wrist nerve block， and the observation group was given ultrasound-guided wrist nerve block. The anesthesia effect， finger survival rate， visual analogue scale （VAS） score， analgesic drugs use and times of analgesic pump pressure and adverse reaction rate were compared between the two groups. Result： The anesthesia operation time and block onset time in the observation group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. The rate of excellent and good anesthesia in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The survival rate of fingers in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The VAS score in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The rate of analgesic drug use and the times of analgesic pump pressure in the observation group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in nerve injury， anesthetics poisoning， hematoma and infection rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided wrist nerve block has a significant effect in replantation of severed finger. It can effectively improve the survival rate of severed finger and relieve the pain degree of patients. Meanwhile， compared with regular wrist nerve block， the onset time is shorter， the rate of excellent and good anesthesia is higher， which is worthy of clinical promotion and use.

[Key words] Ultrasound-guidance Wrist nerve block Replantation of severed finger Anesthesia effect Finger survival rate

First-authors address： The Third Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Foshan 528318， China

近年来随着各种意外事故的发生而导致断指的发生率逐渐增高，断指再植后对血管的损伤及体内因损伤而引起的各类化学物质的变化及炎症均使机体处于高敏状态[1-2]。因此如何在断指再植术中选择最行之有效的麻醉方法已成为临床研究的热门话题。目前临床上对于断指再植的麻醉方法有常规腕部神经阻滞麻醉、手指部局部浸润麻醉等。上述麻醉阻滞方式在阻滞过程中不能准确探测到药物在体内的扩散情况及难以准确避开患处周围血管神经，操作复杂，且由于麻醉师的医技水平差异、患者个体差异影响，常需反复穿刺探查，易发生神经阻滞不全及增加并发症发生的风险，而导致麻醉效果欠佳增加患者痛苦[3]。超声引导下腕部神经阻滞麻醉直观、无创、并发症少、成功率高，有更加明显的优势。故本文探究超声引导下腕部神经阻滞的麻醉效果及对断指存活率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月-2019年5月在笔者所在医院接受治疗的100例接受断指再植术的患者，纳入标准：（1）年龄18～60岁;（2）手指完全离断伤;（3）再植时限为6 h内。排除标准：（1）多平面离断;（2）因挤压或撕裂而导致毁损性离断;（3）自残离断、精神障碍;（4）具有心脑血管疾病，长期服用抗凝药物;（5）合并消化道出血、高血压等内科疾病不易控制者。终止临床试验标准：（1）非疗效性原因不能坚持治疗，或自行退出试验;（2）试验过程中出现严重的其他疾病及不良反应。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组50例。对照组中男28例，女22例;平均年龄（28.72±4.29）岁;其中断离一指32例，断离两指13例，断离三指5例;患者自受伤至手术时间平均（2.91±0.28）h。观察组中男30例，女20例;平均年龄（27.98±4.13）岁;其中断离一指30例，断离两指16例，断离三指4例;患者自受伤至手术时间平均（2.89±0.25）h。两组患者年龄、性别、受伤至手术时间及断指情况等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。本次研究已经过笔者所在医院伦理委员会审批，患者及家属均自愿参与本研究，且签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规性腕部神经阻滞，而观察组采用超声引导下腕部神经阻滞。

患者进入手术室后进行常规性皮肤消毒，患者取仰卧位，使患肢外展90°姿势。开放静脉通道，给予鼻氧管吸氧，监测心率、心电、氧饱和度、血压及呼吸。

对照组：患者拇指、食指及中指的受伤可采用正中神经进行阻滞。局麻后在患处手腕的手掌侧正中神经处穿入注射针头，当患者感觉到麻木时，回抽注射器检查是否有血液回流，如无血液，则注入5 ml 0.375%的盐酸罗哌卡因（生产厂家：广东顺峰药业有限公司，生产批号：20160925），后置入并固定导管，使用外接注射器将配制好的0.25%的利多卡因注射液（生产厂家：北京紫竹药业有限公司，生产批号：20170130）注入，每2小时注射一次，2 ml/次，小指及无名指进行尺神经阻滞，与上述正中神经阻滞方法一致，如单一神经阻滞效果欠佳时，可采用联合神经阻滞。

观察组：采用超声仪辅助定位神经，将探头部分套上无菌装备，同時将频率调整为7～15 MHz。局部麻醉后在超声装置引导下使用神经丛刺激针从探头部位的外侧长轴部进针至正中神经及尺神经，注入5 ml 0.375%的盐酸罗哌卡因（生产厂家：广东顺峰药业有限公司，生产批号：20160925），在超声设备下可观察到局麻药逐渐浸润神经束，后置入导管，在导管超出针尖1.5 cm处固定导管。使用外接注射器将配制好的0.25%的利多卡因注射液（生产厂家：北京紫竹药业有限公司，生产批号：20170130）注入，每2小时注射一次，2 ml/次。本过程中所采用的超声仪型号为eZono 3000;神经丛刺激针型号为（0.71×50）mm2，22-G，针尖斜面为15°;导管为（0.45×0.85）mm2，长400 mm。

两组患者术中均根据患者个体化情况按需求给予50 mg哌替啶及1 mg咪达唑仑进行镇痛，若镇痛效果不佳，患者仍无法配合手术的进行则进行肌间沟臂丛阻滞，术后两组患者均给予患者连续臂丛神经阻滞进行镇痛，于神经旁滞留导管连接镇痛泵（上海掌动医疗科技有限公司，型号：60010465）将100 μg舒芬太尼及0.18%罗哌卡因溶于200 ml 0.9%的氯化钠注射液中，置于泵内，泵速保持2 ml/h，PCA锁定为1.0 ml/30 min，于3 d后撤去镇痛泵。按需给予患者50 mg哌替啶肌注进行术后镇痛。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 麻醉操作时间、阻滞起效时间、麻醉效果 麻醉操作时间指从穿刺到完成置管时间;阻滞起效时间指注入药物后至痛觉减退时间。麻醉效果：如手术中患者无须镇痛药物，无刺激反应则为优;若术中需要小剂量镇痛药物，神经阻滞不完全则为良;若无镇痛效果无法完成手术则为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.3.2 手指存活率 手指存活判断标准，血管通畅无缺损，血管吻合后通畅率高即使手指适当缩短但仍有较为良好的血管条件即记为存活，如血管脱出组织或因血管挫伤，血栓等导致坏死均记为坏死。

1.3.3 VAS评分 术后，采用视觉模拟评分量表（VAS）对患者疼痛程度进行评价，记录患者术后12、24、48 h的VAS评分。在刻度为10 cm的横线直尺上让患者找出自己的疼痛等级所对应的位置，医护人员根据患者标出的位置计分，若分数≥7分表明患者痛感较为强烈难忍，对日常生活质量有较大的影响;4～6分表明患者有明显痛感，在一定程度上影响日常生活质量但在可忍受范围内;≤3分表明患者痛感不明显且对日常生活无影响;0分表明患者无痛。该法较为直观且可比性较强，患者得分越低表明其疼痛程度越轻。

1.3.4 镇痛药物使用情况及镇痛泵按压次数 观察并记录两组患者经治疗后镇痛药物使用情况及术后48 h内镇痛泵按压次数。

1.3.5 不良反应 观察并记录两组不良反应发生情况。包括神经损伤、麻药中毒、血肿、感染等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉操作时间及阻滞起效时间比较

观察组麻醉操作时间及阻滞起效时间明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组麻醉优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、表2。

2.2 两组手指存活率比较

观察组手指存活率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组VAS评分比较

观察组术后12、24及48 h VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组镇痛药物使用情况及镇痛泵按压次数比较

观察组镇痛药物使用率及镇痛泵按压次数均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 两组不良反应发生率比较

两组神经损伤、麻药中毒、血肿及感染率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。

3 讨论

断指再植术后会导致患者的机体处于高敏状态，由于疼痛导致的烦躁情绪及机体内各类化学物质的变化，血管创伤、炎症及吻合的机械性等问题均会使患者体内交感神经处于兴奋状态，儿茶酚胺的浓度升高，机体处于极度应激状态，造成血管组织的痉挛收缩和栓塞，进而使移植部位因缺血缺氧而坏死，导致移植手术的失败[4-5]。因此合理有效的方法控制血管危象极为重要。常规性腕部神经阻滞由于其在阻滞过程中无法准确检测到局麻药物的扩散情况，具有一定的不准确性，并且很容易伤及其他血管及神经，加大手术风险的同时也难以确保疗效[6]。本研究中所采用的超声引导下腕部神经阻滞，相比常规性腕部神经阻滞而言可以直接观测到患处的神经结构，局麻药浸润程度及穿刺针和导管的位置等，有效地提高手术的成功率[7]。

本次研究显示，与对照组相比，观察组麻醉操作时间减少，阻滞起效时间加快，手指存活率显著升高，VAS评分显著降低，且镇痛药物使用率及镇痛泵按压次数均有显著下降。随着现在医学麻醉技术的进步，常规性腕部神经阻滞已无法满足临床的需要，不能完全达到预期的疗效，超声引导下腕部神经阻滞在超声定位的引导作用下能够更有效地将导管装置置入目标神经，以确保局麻药物能够在目标神经周围持续注入，保证手术的成功性。腕部神经阻滞具有操作流程更简便，效果更佳，恢复时程更短等优点，易于定位，方便手术[8-9]。超声下可实时检测到药物在目标神经周围的浸润情况，及时调整针尖，在极大程度上加快了患者阻滞起效时间和减少了麻醉操作时间，同时本研究数据显示，超声引导下腕部神经阻滞麻醉优良率显著优于常规性腕部神经阻滞麻醉，这与雷鸣等[10]研究结果相符。超声引导下腕部神经阻滞相比常规性腕部神经阻滞麻醉同样有着缓解患者再植处血供，减少患者术后的慢性疼痛及促进患者术后恢复等优点，显著降低且镇痛药物使用率及镇痛泵按压次数[11]。

本研究探究常规性腕部神经阻滞及超声引导下腕部神经阻滞的麻醉效果及断指存活率，发现相比常规性的腕部神经阻滞而言，超声引导下腕部神经阻滞疗效更佳，起效时间更短，麻醉优良率更高，可见超声引导确比传统盲探法可以更准确地定位及实时监测。同时采用利多卡因对腕部神经进行阻滞可以有效抑制交感神经[12-13]，舒张血管平滑肌且弥散性及稳定性好，很大程度上避免了高血压危象，缓解患者疼痛状态及指动脉血管的栓塞痉挛，显著提高了断指存活率。

综上所述，超声引导下腕部神经阻滞在断指再植术的效果显著，可有效提高患者断指存活率，同时比常规性腕部神经阻滞麻醉起效时间更短，同时麻醉效果也更佳，值得临床推广和使用。

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（收稿日期：2020-04-28） （本文编辑：桑茹南）