显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血的临床研究

苏畅　刘进

[摘要] 目的 探討显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血的临床价值。 方法 选择丽水市人民医院2017年2月～2019年1月收治的基底节区高血压脑出血患者74例为研究对象，按照患者入院后病床尾号单双原则分为对照组（单号37例）与观察组（双号37例）。对照组采用单纯血肿腔制管引流，观察组采用显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗，比较两组患者手术效果、术后并发症发生情况;对患者进行为期6个月随访，比较两组患者格拉斯哥预后（GOS）、日常生活活动能力（ADCS-ADL）情况。 结果 观察组手术时间长于对照组，血肿清除率高于对照组，意识恢复时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后再出血、水电解质紊乱、肺部感染发生率明显低于对照组，观察组未发生颅内感染，对照组发生6例颅内感染（16.22%），差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后1个月、6个月GOS评分、ADCS-ADL评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血效果肯定，能显著提升血肿清除率，减少术后并发症发生率，缩短患者意识恢复时间及住院时间，改善患者预后及日常生活活动能力。

[关键词] 显微镜下无牵拉技术;经侧裂-岛叶入路;基底节区高血压脑出血;并发症;神经功能;日常生活活动功能

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）25-0066-04

Clinical study on the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region by lateral fissure-insular approach using non-pulling technique under microscope

SU Chang   LIU Jin

Department of Neurosurgery， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region by lateral fissure-insular approach using non-pulling technique under microscope. Methods A total of 74 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region admitted and treated in our hospital from February 2017 to January 2019 were selected as the study subjects， and were divided into the control group（37 patients with odd number） and the observation group（37 patients with even number） according to the principle of even-odd bed tail number after admission of patients. The control group was treated with simple hematoma cavity catheterization and drainage， while the observation group was treated with lateral fissure-insular approach using non-pulling technique under microscope. The surgical effect and postoperative complications were compared between the two groups of patients; the patients were carried out followed-up visit for 6 months， and Glasgow prognosis（GOS） and activities of daily living（ADCS-ADL） were compared between the two groups of patients. Results In the observation group， the operation time was longer than that in the control group， the hematoma clearance rate was higher than that in the control group， and the duration of consciousness recovery and hospitalization were shorter than those in the control group， the differences were with statistically significant（P<0.05）; the incidence of postoperative rebleeding， water and electrolyte disturbance， and pulmonary infection in the observation group were significantly lower than that in the control group， and no intracranial infection occurred in the observation group， while 6 cases of in tracranial infection（16.22%） occurred in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）; the GOS scores and ADCS-ADL scores in the observation group were significantly higher than those in the control group at 1 month and 6 months after surgery， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region by lateral fissure-insular approach using non-pulling technique under microscope has a certain effect， which can significantly improve the hematoma clearance rate， reduce the incidence of postoperative complications， shorten the duration of consciousness recovery and hospitalization， and improve the prognosis and activities of daily living of patients.

[Key words] Non-pulling technique under microscope; By lateral fissure-insular approach; Hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region; Complications; Neurological functions; Activities of daily living

高血壓脑出血为脑血管疾病常见类型，占所有自发性颅内出血的50%～70%，具有高发病率与死亡率，居所有类型卒中的首位[1-2]，70%以上的高血压脑出血发生部位在基底节区，早期病死率较高[3]。在我国高血压脑出血发病率高达50.6～80.7/10万人次[4]，随着我国老龄化社会日益加深，这一数据呈逐渐上升的趋势。高血压脑出血起病急、进展快，给患者生命健康带来了极大威胁，内科保守治疗效果欠佳，常规开颅手术治疗出血量大、并发症多、预后差[5]。追求高血肿清除率、降低创伤性、保护神经功能、改善预后是我们追求的目标。为此，本研究旨在通过显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血患者，探讨显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗的临床效果及意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择丽水市人民医院2017年2月～2019年1月收治的基底节区高血压脑出血患者74例为研究对象，按照患者入院后病床尾号单双原则分为对照组（单号37例）与观察组（双号37例）。对照组中：男23例，女14例;年龄34～77岁，平均（55.45±6.31）岁;发病至手术时间：2～41 h，平均（10.65±3.17）h;术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）：轻度13例、中度20例、重度4例。观察组：对照组中：男26例，女11例;年龄35～76岁，平均（56.13±6.76）岁;发病至手术时间：4～38 h，平均（10.58±3.19）h;术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）：轻度14例、中度17例、重度6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准  （1）高血压诊断符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[6]中的相关标准，血压>140/90 mmHg;（2）CT检查结果提示基底节区脑出血，符合《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》[7]中的高血压性脑出血相关标准;（3）发病至手术时间<48 h;（4）患者临床资料完整，有效联系方式;（5）患者或家属承诺完成本次研究。

1.2.2 排除标准  （1）因肿瘤、创伤、梗死、其他颅内病变引发的出血;（2）合并凝血功能障碍;（3）合并脑膜炎、肺炎、一般感染;（4）合并严重全身性疾病，重要脏器功能障碍;（5）术前双侧瞳孔散大、呼吸循环衰竭。

本次研究由丽水市人民医院医学伦理委员会批准开展，所有患者或家属均知情同意且签署相关知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 对照组  采用单纯血肿腔制管引流，CT下确定颅内血肿位置，标记，局麻。根据标记位置CT定位法确定穿刺点、穿刺方向、穿刺针长度，尽量避开脑内大血管及主要功能区。穿刺针进入血肿后，拔出针芯，加密封帽，接侧管，弱负压引流血肿，引流过程中转动针体，至无法吸出血凝块。固定引流管，连接三通阀引流袋，尿激酶1～3万单位注入血肿腔，夹闭2 h后开放，复查CT查看有无再出血及血肿情况，血肿基本消失后去除引流装置。

1.3.2 观察组  采用显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗，患者仰卧位，头偏向健侧，气管插管全麻，经血肿同侧翼点放射状切开皮肤，使用蛛网膜刀切开侧裂蛛网膜，充分释放脑脊液后垂直进入，无牵拉技术（通过调节头位、脱水、过度通气等方式使脑叶下垂，采用棉片、吸引器阻隔起到牵拉作用）分离侧裂，双极电凝分离蛛网膜直至岛叶皮质，分离过程中视野模糊则止血后逐步分离。显微镜下电凝穿刺无血管区，抽吸少量不凝血液，降低颅内压，岛叶皮质造瘘0.5～1.0 cm，沿穿刺路径至血肿腔，清除血肿，血肿清除后对活动性出血进行电凝止血，留置引流管，缝合硬膜。

1.4 观察指标与评价标准

1.4.1 观察指标  观察比较两组患者手术效果、术后并发症发生情况，术后1个月、6个月随访患者格拉斯哥预后（GOS）、日常生活活动能力（ADCS-ADL）情况。

1.4.2 评价标准  （1）手术效果：手术时间、血肿清除率[依据术后24 h CT检查（1-残余血肿量/总血肿量）]、意识恢复时间、住院时间;（2）并发症情况主要包括：术后再出血、水电解质紊乱、肺部感染、颅内感染;（3）GOS评分[8]：Ⅰ～Ⅴ级分别对应1～5分，1分：死亡;2分：持续性植物状态;3分：重度残疾;4分：中度残疾;5分：恢复良好;（4）ADCS-ADL评分[9]，该量表合计19个条目，采用1～4级评分法进行评分，最低分19分，最高分76分，分值越高代表生活质量越好。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果情况比较

观察组手术时间长于对照组，血肿清除率高于对照组，意识恢复时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组术后再出血、水电解质紊乱、肺部感染、颅内感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组随访GOS评分、ADCS-ADL评分情况比较

由表3可知，观察组随訪1个月、6个月GOS评分、ADCS-ADL评分均明显高于对照组，且6个月与1个月数据比较，差异有统计学意义（GOS评分：t=6.946，P=0.000，ADCS-ADL评分：t=11.931，P=0.000）。

3 讨论

高血压脑出血为一种自发性脑出血疾病，主要病因为高血压，其病理基础为高血压与动脉硬化[10]。动脉硬化导致动脉粥样硬化斑块、动脉内膜增厚，血管腔变窄甚至堵塞形成动脉瘤[11];当血压剧烈波动时，受损血管无法实现自我调节，从而导致血管破裂或动脉瘤破裂出血[12]。因颅内出血的原因，脑组织会受到不同程度损害，高血压导致脑血管破裂后，血液会在短时间溢出并聚集于脑内，对脑内正常解剖结构造成损伤，形成占位效应;另外，如果积血未及时排除，则会形成血肿，红细胞降解产生的铁离子、凝血酶、血红蛋白等会影响凝血机制，产生炎症反应，对脑组织产生二次伤害[13-14]。

张鹰等[15]认为高血压脑出血后8 h内进行血肿清除能够有效降低患者肺部感染发生率，改善患者预后及提升生存质量。外科手术是清除高血压脑出血血肿的有效方法，经颞叶皮质造瘘具有方便易行的特点，但术中脑皮质牵拉较大，导致术后水肿、颅内感染、血肿残留等较多，为该术式的缺陷[16-18]。本次研究与对照组比较，采用显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路的观察组，血肿清除率高于对照组，意识恢复时间、住院时间短于对照组。研究显示，显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血能够有效提升血肿清除率，缩短患者意识恢复时间及住院时间。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，观察组未发生颅内感染，对照组发生6例（16.22%）。研究显示，显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血并发症少，安全性高。袁军辉等[19]采用无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路手术治疗高血压基底节区脑出血患者的研究表明，该手术治疗方法能够提升血肿清除率，降低并发症发生率与血肿残留量;与本次研究结果大致相仿。本次研究对两组患者进行为期6个月随访，发现观察组术后1个月、6个月GOS评分、ADCS-ADL评分均明显高于对照组。研究显示，显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血能有效改善患者预后及日常生活活动能力。田海龙等[20-23]采用无牵拉技术辅助下经侧裂-岛叶入路手术治疗基底核区高血压脑出血的研究报道指出，该手术损伤小，能够保护患者神经功能，提升术后生活质量;与本次研究大致相仿。

本次研究中得到以下几点体会：（1）术前对患者进行综合评估，包括出血位置、出血量、昏迷程度、患者耐受程度等，根据患者综合评估情况遵循个体化原则;（2）术中操作切忌暴力、急躁，本次研究术中部分患者血肿腔暴露后发现脑组织牵拉受限，盲目牵拉可能导致脑组织受损甚至产生新损伤。在血肿清除的过程中需要不断调节吸引力，保持中小吸引力连续清除血肿效果较好，且随着血肿清除，脑组织复位，原处于盲区血肿重新进入视野;（3）术中充分利用显微镜能够有利于清除血肿腔边缘血肿，且有助于发现微小出血点、渗血点，从而减少术后血肿复发。（4）经侧裂-岛叶入路是经过外侧裂这一解剖间隙，直达岛叶皮质，距离基底节区最短，能够有效避免手术损伤颞叶，最大程度保护颞叶皮层功能。但需要注意的是，针对血肿较大、手术时间较晚、继发性脑肿胀明显患者，分裂侧裂困难程度增加，建议选择其他术式[24，25]。

综上所述，显微镜下无牵拉技术经侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血效果肯定，能显著提升血肿清除率，减少术后并发症发生率，缩短患者意识，恢复时间及住院时间，改善患者预后及日常生活活动能力。

[参考文献]

[1] Liu L，Wang D，Wong KS，et al. Stroke and stroke care in China：Huge burden，significant workload，and a national priority[J]. Stroke，2011，42（12）：3651-3654.

[2] Chen Z.The third nationwide survey on causes of death[J].The Peking Union Medical College Press，2008，5（1）：52-87.

[3] 邱乐，陈延.高血压基底节区脑出血的微创外科治疗进展[J].现代中西医结合杂志，2016，25（9）：1024-1026.

[4] Steiner T，Al-Shahi Salman R，Beer R，et al.European stroke organisation. European stroke organisation（ESO） guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Int J Stroke，2014，9（7）：840-855.

[5] 张华平，陈晓雷，周定标.高血压脑出血的外科治疗进展[J].长江大学学报（自科版），2017，14（20）：80-85.

[6] 中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟（中国）中华医学会心血管病学分会，中国医师协会高血压专业委员会，等.中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].中国心血管杂志，2019，24（1）：24-56.

[7] 北京市中西医结合学会神经科专业委员会.高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识[J].中国全科医学，2016，19（30）：3641-3648.

[8] 卢洪流.中英对照GOS评分[J].中华神经医学杂志，2005， 4（5）：537.

[9] 沈健，杨华.不同手术时机小骨窗显微手术治疗高血压脑出血与日常生活活动能力量表、格拉斯哥预后评分的相关性[J].中国老年学杂志，2017，37（2）：354-356.

[10] 袁雪松，卞晓星，包卿，等.不同外科术式治疗高血压脑出血的效果与安全性比较[J].中国现代医生，2018，56（30）：78-81.

[11] 蔡火营，潘柏宏，吴科敏，等.腹主动脉瘤与下肢动脉硬化闭塞症危险因素关联性对照研究[J].中国血管外科杂志（电子版），2018，10（2）：97-100.

[12] 王朝晖，娄晓辉，余一骏，等.应用微创钻孔软通道引流术治疗自发性高血压脑出血病74例的临床体会[J].浙江创伤外科，2015，20（3）：509-511.

[13] Leclerc JL，Blackburn S，Neal D，et al.Haptoglobin phenotype predicts the development of focal and global cerebral vasospasm and may influence outcomes after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Proc Natl Acad Sci USA，2015，112（4）：1155-1163.

[14] Greiner J，Dorovini-Zis K，Taylor TE，et al.Correlation of hemorrhage， axonal damage，and blood-tissue barrier disruption in brain and retina of Malawian children with fatal cerebral malaria[J].Frontiers in Cellular & Infetion Microbiology，2015，55（5）：411-418.

[15] 張鹰，甘永庆，邱荣佳，等.手术方式及时机对高血压脑出血合并肺部感染患者预后的影响[J].中国处方药，2019，17（05）：146-147.

[16] Wang X，Liang H，Xu M，et al. Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras，2013，28（2）：112-118.

[17] 卫正洪，詹傲，文伟，等.高血压脑出血手术入路对基底核区脑血流量的影响[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016， 21（10）：460-461.

[18] 齐文涛，李玉呈，彭爱军，等.翼点锁孔手术治疗高血压性基底核区脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（8）：359-360.

[19] 袁军辉，石东付，吕岩松，等.无牵拉技术辅助显微镜下经侧裂-岛叶入路手术治疗高血压基底节区脑出血[J].中国临床医生杂志，2019，47（6）：704-707.

[20] 田海龙，王益华，何伟，等.无牵拉技术辅助下经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底核区高血压性脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017，22（1）：7-10.

[21] 黄斌，廖智，谭智灵.骨瓣开颅与微创手术治疗基底节区大出血量的高血压脑出血[J].中国医学创新，2018， 15（34）：9-13.

[22] 张光旭.经额叶定向穿刺软通道置管微创治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察[J].当代医学，2019，25（27）：32-34.

[23] 陈志，乐俊，陈萍.显微镜下经侧裂入路手术治疗基底节区高血压脑出血的研究[J].当代医学，2019，25（29）：163-164.

[24] 蒋建英，詹春雅，杨刚.基底节区高血压脑出血小骨窗开颅血肿清除术的优势分析[J].中国现代医生，2020， 58（9）：119-122.

[25] 姚银儿，杨刚.内镜手术治疗基底节区高血压脑出血的效果观察[J].中国现代医生，2020，58（10）：58-61.

（收稿日期：2019-09-23）

[基金项目] 浙江省医药卫生科技计划项目（2019PY018）