双镜联合一期治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效评价

冯伟清，彭 亮，张海雄，胡海涛，谢 宏，欧阳少勇，廖健南，区小卫

(广州中医药大学佛山临床医学院，佛山市禅城区中心医院普外科，广东 佛山 528000)

胆石症是肝胆外科的常见病、多发病。目前国外报道达10.0%～33.0%[1]。我国成人发病率约7%～10%[2]。胆囊结石占全国胆石症的79.9%[3]，胆囊结石患者约有9%～16%[4]同时合并有肝外胆管结石。胆总管结石好发于胆总管下端，以胆囊结石下移继发胆总管结石较为常见。随着腔镜及胆道镜技术发展，大部分开腹手术已被微创手术取代。腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石已得到广泛开展应用，且在取尽肝内外胆管结石的前提下，多以一期缝合取代T管引流。然而，上述技术并不适用于胆总管不扩张(直径<8 mm)患者，因而只能在有条件的中心常规采取逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜下十二指肠乳头切开(EST)先取出胆总管结石，再采取腹腔镜胆囊切除术(LC)。由于各大中心两次手术间隔时间不一，无统一标准，由2～3 d至1～2周不等，一期完成两个手术的则少有报道。更有患者因内外科隔阂等因素而错过该次住院根治胆囊结石的时机。我院于2015年起建立胆石症MDT模式，对胆囊结石合并胆总管结石的合适患者，由消化内科和消化外科共同手术，采用一期经内镜ERCP+EST联合LC治疗，做到真正内外结合，避免了患者二次手术及麻醉的打击，成功率高达95%～98%，与既往分期手术患者进行对比分析，临床效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院普外科及消化内科于2013年～2018年收治的胆囊结石合并胆总管结石患者共102例，各患者术前均经上腹部CT和(或)磁共振胰胆道造影成像(MRCP)明确诊断，均进行了经内镜ERCP+EST联合LC治疗。入组标准：①患者在我院全程完成ERCP+EST和LC两个手术；②患者既往无上腹消化道重建手术史；③心肺功能良好能耐受腔镜手术。排除标准：①有手术指征的肝内胆管结石；②大于2 cm巨大胆总管结石或数量较多取石困难者；③合并恶性肿瘤或胆道畸形患者；④术前发生重症胰腺炎、感染性休克等重症患者；⑤发生严重LC或ERCP术后并发症。其中2013年～2015年患者均为分期组患者，2015年～2018年患者均为一期组患者。对年龄、性别、胆总管直径、胆总管结石数量等资料进行统计学分析。

1.2治疗方法：所有手术均在同一次住院期间一期或分期由高年资主治医师以上职称医师担任主刀实施手术。①一期组：患者全麻满意后，由普外科医师先实施LC术，常规采用三孔法，麻醉起效后取平卧位，常规消毒，于脐下取10 mm切口置入气腹针，建立CO2气腹，置入10 mm Trocar，插入腹腔镜，再分别于剑突下、右上腹分别置入10 mm、5 mm Trocar，解剖Calot三角区，显露并廓清胆囊管，并充分显露胆囊管与肝总管、胆总管分叉处，明确解剖关系，避免误伤胆总管，用生物夹夹闭并切断胆囊管，完整切下胆囊并送病理检查。接着由消化内科医师行ERCP+EST。患者改左侧卧位，经口将十二指肠镜送至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，插管注入50%碘海醇造影剂，在C臂下行ERCP了解胆总管结石情况，根据结石情况决定Oddi括约肌切开的深度约(0.5 cm左右)，结石较小、年龄较小的患者尽量采取球囊扩张方法代替乳头切开，予取石网篮取出胆总管结石。若结石较大，先以碎石网篮粉碎后分次取出。再次行ERCP观察无结石残留后，常规留置鼻胆管引流(ENBD)。术后予抗感染、补液、使用生长抑素等治疗，术后观察患者生命体征和并发症情况。查血常规、血尿淀粉酶正常后，3～5 d行鼻胆管造影证实胆总管通畅无结石残留后予拔除鼻胆管。②分期组：由消化内科医师先行ERCP+EST。观察24～72 h排除并发症后，转入普外科行LC术。

1.3观察指标：观察两组患者总手术时间、术中出血量、总住院时间、总住院费用、术后并发症发生率。

2 结果

2.1两组资料一般情况比较：一期组58例，年龄28～72岁，平均(49.0±13.8)岁；术前胆总管直径平均(8.5±1.6)mm；胆总管结石数量平均(1.9±0.7)颗。对照组44例，年龄31～75岁，平均(51.4±12.7)岁；术前胆总管直径平均(8.7±1.7)mm，胆总管结石数量平均(2.1±0.7)颗。两组患者性别构成比例、平均年龄、胆总管直径、胆总管结石数量等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组资料一般情况比较

2.2两组术中及术后情况比较：在分期组患者中，1例患者在ERCP术后再次发生胆囊结石下移至胆总管，行二次ERCP再次取出结石，后成功行LC术。2例一期组患者行ERCP取石失败改行腹腔镜胆总管切开取石术，因术式变更及术中胃肠道胀气致腔镜手术时间延长，不计入一期组例数，计算出成功率为96.7%(58/60)。两组患者的术中术后情况进行比较后显示，一期组患者在手术时间、总住院时间及总住院费用均明显优于分期组，差异有统计学意义(P<0.01)，在患者主观感受、避免分期手术等待期间再次排石方面具有绝对优势，在术中出血量、术后并发症的发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～3。

表2 两组术中及术后情况比较

表3 两组资料术后并发症比较

3 讨论

胆石症是肝胆外科的常见病、多发病。胆石症按部位分为胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石,三者可单发,也可二者或三者同时并发。传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术是一百年来治疗胆囊结石并肝外胆管结石的经典术式。但随着现代微创科技的高速发展和医疗设备的快速更新,内镜、腔镜技术在微创外科得到了广泛应用,尤其腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜的运用，开放手术已很大程度上被微创手术取代[5-6]。但目前对于胆囊结石并肝外胆管结石的理想微创治疗模式仍存在争议，尚未达成共识。例如何时采取胆总管切开取石，何时采取ERCP+EST，是分阶段进行，还是一期进行等。

ERCP的临床应用已日趋广泛，安全而疗效可靠，可通过EST清除近90%肝外胆管结石[7]。但基于一个客观的现实，在多数的中心里，十二指肠镜掌握在消化内科医师的手中，临床医师在制定手术治疗方案的过程中，或多或少受科室经营情况以及技术上先入为主的影响。在医疗设备条件方面，较多中心的ERCP、EST治疗在导管介入室进行，这都很大程度上导致多数中心采取分期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的现状。笔者认为，在MDT模式被广泛接受和开展的今天，消化内科、消化外科紧密合作，开展双镜联合一期治疗胆囊结石并胆总管结石，让腹腔镜技术、内镜技术强强联合，是真正让患者受益的临床探索，避免了很多不适宜的技术选择，如胆总管不扩张的情况下强行切开胆总管取石，最终可能不得不留置T管引流，造成远期胆总管狭窄；在胆总管结石较多、较大或合并有手术指征的肝内胆管结石的情况下行ERCP+EST取石，手术时间长、残石率及术后并发症发生率高、需分期取石、住院费用高等。

当笔者以往在制定分期手术方案上，常常会考虑到先行ERCP有以下优点：①在LC前ERCP可以明确胆总管结石诊断，了解肝外胆管形态，为LC手术提供影像学依据，减少胆道损伤机会；②避免胆总管不扩张的胆总管探查，减少中转开腹、T管引流机会；③如果ERCP插管失败，可更改为腹腔镜胆总管切开取石术方案。但分期方案存在一个不可忽视的缺点，就是取出胆总管结石后，胆道压力骤降，在胆囊切除术前或术中可能有胆囊结石再次掉入胆总管的可能[8]，虽然发生率不高，行二期ERCP对于患者及医生都是沉重的压力。关于ERCP的诊断作用，专家认为：随着高场核磁共振等胆道成像技术等检查手段的进步，如在胆总管结石方面,MRCP检查灵敏度与特异度分别达96.8%和100%；在诊断肝外胆管变异方面，MRCP检查灵敏度与特异度都接近100%[9]，再加上超声内镜的应用，足以为术前手术治疗方案的制定提供强大的影像学证据，而不依赖于ERCP的诊断价值。在上述一期组病例均顺利完成LC术并行ERCP取出胆总管结石，无一例中转开腹手术，成功率达96.7%。特别在一期组2例ERCP失败患者中，在同一次麻醉下再次经原腹部Trocar切口改行腹腔镜胆总管切开取石术均成功，说明ERCP术后的胃肠胀气，并不一定阻碍腹腔镜补救手术的实施。另外，这些患者中有少数为急性胆囊炎、化脓性胆管炎患者。在腹腔镜技术长足进展的今天，急性胆囊炎已不是腹腔镜手术的禁忌[10]，在LC术后一期行ERCP+EST取出胆总管石，留置鼻胆管引流减压后，引出大量脓性胆汁，迅速降低了胆道压力，同时解除胆道梗阻及胆囊两个感染因素，本组患者均能迅速减轻中毒症状，缓解病情。

综上所述，双镜联合一期治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创手术方法，必须以充分掌握其适应证为前提，具有安全、高效、恢复快的特点，住院费用较低，避免了二次麻醉手术的打击，是值得进一步探讨的微创治疗方案。