小骨窗微创手术治疗脑出血患者的疗效

胡如，李苗(通信作者)

陕西省宝鸡市凤翔县医院 (陕西凤翔 721400)

脑出血是近年来最常见的脑血管疾病之一，出血部位主要为基底节区，包括基底核和内囊等，具有高发病率、高病死率的特点，好发于50岁以上的人群[1]。绝大多数脑出血患者会在情绪激动或剧烈活动时突然发作，且病情发展迅速，若不及时采取有效的治疗措施，会在短时间内造成广泛的脑组织损伤。外科手术是临床治疗脑出血患者的重要方法，但术后会存在不同程度的后遗症[2]。随着微创技术的发展，小骨窗微创手术被运用于高血压脑出血患者的临床治疗中，且可获得显著的治疗效果。本研究旨在探讨小骨窗微创手术治疗脑出血患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年1月陕西省宝鸡市凤翔县医院收治的120例脑出血患者作为研究对象，将2017年1月至2018年1月初行传统开颅手术的60例作为对照组，将2018年2月至2019年1月初行小骨窗微创手术的60例作为试验组。对照组男34例，女26例；年龄46～75岁，平均(62.2±2.3)岁；脑叶出血19例，基底核区出血41例。试验组男33例，女27例；年龄46～74岁，平均(65.2±2.1)岁；脑叶出血25例，基底核区出血35例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采用传统开颅手术治疗：给予患者全身麻醉，根据CT层面在脑部做一弧形切口或马蹄形切口，若患者术中出血量较大，则给予电凝止血或去骨瓣减压术，其他按常规操作完成手术。

试验组采用小骨窗微创开颅术治疗：给予患者局部麻醉，切口范围根据血肿的CT图像确定，以大平面中心为目标，采用尺子定位，确保避开大血管皮层和重要功能区，于邻近血肿的体表做一垂直切口，直达颅骨；将头皮切开，经颅骨钻孔，用咬骨钳将骨窗扩大3 cm×3 cm，采取十字形方式切开硬脑膜并将其悬吊，切断脑缺血区和非功能区的大脑皮质，用抽吸装置沿穿刺通道方向吸出血肿，注意动作应尽量轻柔；用0.9%氯化钠注射液反复冲洗血肿腔，连续调节显微镜角度和患者头部位置。通道用棉垫保护，在清除血肿时尽量避免拉扯脑组织；术后留置1根硅胶引流管以打开硬脑膜，关闭切口；如果血肿腔内有许多血块，则不能强行抽吸，以免再次出血。将尿激酶溶解在2 ml 0.9%氯化钠注射液中，并注入血肿腔，30 min后打开夹管；引流管留置时间一般为24～72 h，在复查CT血肿时，应注意拔除引流管。

1.3 临床评价

(1)手术相关指标：比较两组手术时间、残留血肿量、术后7 d格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分，其中残留血肿量为术后20 h头颅CT扫描残余血肿量。(2)临床效果：两组均获随访3～6个月，采用格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale，GOS)评估两组的临床效果，采用5级评分法，GOS评分5分为良好，4分为中度残疾，3分为严重残疾，2分为植物状态，1分为死亡。(3)预后情况：比较两组再出血率、日常生活能力及神经功能缺损情况，采用Barthel指数评定量表(Barthel index，BI)评估两组的日常生活能力，采用斯堪的那维亚卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)评价神经功能缺损情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

试验组手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组残留血肿量、术后7 d GCS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组临床效果比较

试验组GOS良好率为83.33%(50/60)，高于对照组的58.33%(35/60)，差异有统计学意义(χ2=4.973，P=0.037)。

2.3 两组预后情况比较

试验组再出血发生率为1.67%(1/60)，低于对照组的6.67%(4/60)，差异有统计学意义(χ2=4.572，P=0.031)；治疗前，两组SSS评分、BI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，试验组SSS评分低于对照组，BI评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组预后情况比较(分，

3 讨论

脑出血发病早期会产生空间效应，可引起脑组织机械压迫和撕裂，进而引起血肿周围脑组织缺血[3]。在该疾病的后续发展过程中，血肿在凝血和液化过程中会产生许多物质，如凝血酶、补体、血红蛋白、血浆蛋白及多种细胞因子的分解产物，导致继发性脑损伤。脑出血在急性期发作时的主要病理损伤是血肿压迫引起的神经组织缺血缺氧损伤[4]。其主要发生机制是血肿压迫导致出血部位的神经组织与血管痉挛和闭合，出血部位释放各种炎症介质，持续加重了神经组织损伤。

当基底神经节出血量在30 ml以上时，采用非手术治疗往往是无效的，此时患者可能有明显的血肿压迫症状，周围神经组织血肿非常明显。重度脑出血患者通常在5～8 h内，病变周围会出现神经细胞血肿，病变中心附近的神经细胞血肿最为严重，部分神经细胞还会出现坏死和凋亡[5]。本研究结果显示，小骨窗微创手术治疗脑出血患者的临床效果显著，可缩短手术时间，提高日常生活能力，降低再出血发生率，改善神经功能缺损情况，说明小骨窗微创手术能有效缓解血肿压迫症状，减少神经细胞的坏死和凋亡。

一般来说，脑出血后行外科手术治疗能迅速缓解血肿压迫引起的局部脑缺血症状。待局部血肿压迫被解除后，脑组织即可恢复正常的血液循环，防止继发性神经细胞损伤。小骨窗微创手术是治疗高血压脑出血患者的一种微创手术，具有损伤小、出血量少、术后恢复快等特点[6]。与传统开颅术相比，微创手术具有以下优点：(1)如果患者不能有效配合，可增加基础麻醉，操作简单，手术时间短；(2)微创手术对患者的创伤小，术中出血量少，患者术后恢复快[7]；(3)微创手术能保证手术视野清晰，允许操作者清除血肿并在直视下止血，清除血肿时可有效避开大血管和重要功能区血管；此外，一般不会造成渗漏，且术后感染率低[8]；(4)微创手术具有骨窗小、止血效果好等优点，能在短时间内恢复受压神经元的功能，防止血管损伤的发生，能缓解脑组织周围的血肿，避免脑组织损伤。

综上所述，小骨窗微创手术治疗脑出血患者的临床效果显著，可缩短手术时间，提高日常生活能力，降低再出血发生率，改善神经功能缺损情况。