MSCT与胶囊内镜对不明原因消化道出血的诊断价值研究

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院介入科 (江苏 南京 223800)

凌 冰 王永康 刘加宁

不明原因消化道出血是指常规胃镜、结肠镜检查不能明确诊断的持续性或反复发作的消化道出血，有效诊断并定位消化道出血部位、针对性干预对于减少患者痛苦具有重要意义[1]。多层螺旋CT(MSCT)及胶囊内镜(CE)是诊断不明原因消化道出血的无创性检查方法，其中MSCT可通过直接显示对比剂外溢情况反映粘膜、消化道管腔外损伤、血管走行及破损出血点，在消化道出血的定位、定性诊断及疾病预后评估方面具有重要作用；CE则可通过胶囊内镜体内摄取的图像进行直观的疾病评估，两种方法各有其适应症及优缺点[2-3]。本研究回顾性分析我院采用MSCT及CE检查的不明原因消化道出血患者的临床资料，分析两种方法对病变的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年2月至2018年3月我院收治的不明原因消化道出血患者纳入研究，所有患者均存在持续存在或反复发作的出血，经常规胃镜及结肠镜检查均未发现病灶；行MSCT检查或CE检查，经双气囊小肠镜或血管造影或手术探查等手段证实，患者临床资料完整并对本研究知情并签署同意书。在符合上述标准的患者中，行MSCT检查者79例，男性33例，女46例，年龄18～67岁，平均(45.96±10.53)岁；行CE检查者64例，男性29例，女性35例，年龄(47.88±10.62)岁。

1.2 方法MSCT检查：(1)肠道准备：检查前1天无渣饮食，服用番泻叶或硫酸镁，检查当日禁饮食。检查前口服1500～2000mL2.5%的低渗甘露醇，分3次服用，每次间隔15min。检查前10min，无山莨菪碱禁忌者肌肉注射山莨菪碱20mg以抑制肠蠕动。(2)扫描方法：采用德国西门子公司Somatom Sensation 64排螺旋CT，管电压140kV,管电流为智能毫安衰减技术，螺距1.2，层厚3mm。扫描时先进行平扫，扫描范围为膈顶至耻骨联合；扫描完毕后，采用高压双筒注射器以1.5mL/kg体重剂量注射碘普罗胺注射液(370mgl/mL)，注射流率4.0mL/s,注射完毕后行三期增强扫描，动脉期触发阈值100HU,动脉期15s后进行小肠期扫描，延迟35s后进行门脉期扫描。(3)图像处理与分析：采用多平面重建、最大密度投影、容积再现等后处理技术进行图像重建及处理，图像由两名资深消化道疾病影像诊断医师进行单独诊断，意见不一致时协商得到最终结论，图像评价主要包括图像质量评价，有无出血、出血原因、部位的诊断。

胶囊内镜检查：(1)肠道准备：检查前1晚低渣饮食，服用番泻叶或硫酸镁，检查当日禁饮食，检查当日口服2000～2500mL 2.5%的低渗甘露醇。(2)检查方法：采用OMOM智能胶囊内镜系统(重庆金山科技有限公司)，受试者检查前30min服用50mL10%西甲硅油，吞服胶囊；吞服后2小时内禁饮食，2小时后可口服清水。(3)图像分析：胶囊内镜采集的图像由两名资深消化内镜医师进行诊断，评估内容包括有无出血、出血原因、出血位置判断。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0进行数据处理与统计学分析，两种方法诊断效能比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具统计学意义。

2 结 果

图1-6 不明原因消化道出血MSCT、CE表现；图1-3 患者女，间断性消化道出血1月，经胃镜、肠镜检查均未见异常；MSCT检查VTR图像1及MIP图像2示结肠肝曲回结肠动脉增粗、静脉早显，诊断为血管动静脉畸形；DSA检查也提示结肠屈曲局部系膜静脉早显，符合血管动静脉畸形表现；图4-6 患者男，上腹部不适、贫血，胃镜及结肠镜检查均未见异常，CE检查可见弥散粗大静脉及扩张的毛细血管，提示为血管性异常病变。

2.1 两种诊断方法对不明原因消化道出血的诊断情况比较MSCT检查情况：79例患者中共检出病灶3 8例(4 8.1 0%)；部位：小肠35例(92.11%)，胃2例(5.26%)，结肠1例(2.63%)；性质：占位17例(44.74%)，血管性异常3例(7.89%)，炎症性病变12例(31.58%)、息肉3例(7.89%)，憩室3例(7.89%)。

CE检查情况：64例患者共检出病灶36例(56.25%)，部位：小肠34例(94.44%)，食道1例(2.94%)，胃1例(2.94%)；性质：血管性异常14例(38.89%)，炎症性病变6例(16.67%)，占位5例(13.89%)，溃疡4例(11.11%)，黏膜隆起3例(8.33%)，息肉2例(5.56%)，钩虫2例(5.56%)。部分病例MSCT及CE检查结果详见图1-6。

2.2 两种方法诊断不明原因消化道出血的诊断价值分析MSCT检出的38例消化道出血中共33例(86.84%)经其他检查方法及随访确诊为阳性，2例(5.26%)憩室、2例(5.26%)占位性病变、1例(2.63%)息肉被误诊；CE检出的36例病灶中共29例(80.56%)经验证为阳性，3例(8.33%)黏膜凸起、2例(6.25%)黏膜炎症、1例(3.16%)憩室、1例(3.16%)息肉被误诊；两种方法诊断阳性预测值比较差异无统计学意义(χ2=0.171，P=0.679)。

3 讨 论

不明原因的消化道出血为常见病，临床诊断困难，能否进行准确的定位、定性诊断直接关系到患者治疗方案的制定及预后，因此选择有效、合理的诊断方法对明确诊断、改善患者预后具有重要意义[4]。

MSCT是一种无创性检查方法，具有良好的密度分辨率及空间分辨率，可较好地观察到胃肠道血管的解剖结构，发现传统胃肠道造影难以发现的血管源性病变；另外在增强扫描时出血部位可表现为高密度的对比剂外溢，通过观察造影剂变化可一定程度上反映胃肠道出血的部位及出血量[5-6]。CE检查可通过内镜成像清晰显示胃肠道黏膜面的血管畸形、炎症、溃疡、息肉及寄生虫等病变，其中血管疾病可表现为粘膜面异常扩张及显露，部分伴有出血；血管瘤则可表现为青紫色肿块；另外还可发现肠腔不同形态溃疡、黏膜充血及肠腔狭窄等情况[7]。本研究中MSCT及CE对不明原因消化道出血的检出率分别为48.10%及56.25%，与既往文献报道的MSCT检出率为24.6～47.6%及CE检出率为38～83%类似[8-9]，CE对不明原因消化道出血的整体检出率大于MSCT，分析MSCT检出率较低的原因可能为其对黏膜浅层及微小病变检出能力较差，且部分小肠黏膜血管畸形、寄生虫病、炎症溃疡及息肉等均无法显示；另外部分患者憩室结构较小，与正常肠壁MSCT表现相似，也是造成检出率较低的原因之一[10]。对两种方法检出的阳性病例进行明确诊断，分别有84.21%及80.56%的病例被证实诊断准确，两种方法诊断阳性预测值比较无明显差异。既往关于MSCT及CE对不明原因消化道出血的诊断价值研究报道不多，张靖等人报道，CE检查病变检出率为81.1%，诊断符合率为87.9%，小肠CT检查病变检出率为68.6%，符合率为82.1%[11-12]，本研究与其研究结果存在一定差异，可能为入组样本量、检查方式及评估方法差异所致。

分析本研究误诊病例，MSCT误诊多为占位性病变、憩室及息肉，多与图像质量不佳相关；而CE误诊病例多为黏膜凸起、炎症、息肉及憩室，CE因内镜本身放大倍数的限制，对于部分黏膜的隆起病变或较大的溃疡难以全面的显示，同时对于肠外情况无法进行分析；另外，出血或残留的肠腔内容物可影响视野，导致病变判断困难。另外，本研究中CE误诊病例中粘膜隆起最多，可能为部分粘膜下隆起性病变常难以判断占位或外压所致，存在高估病变的风险。

尽管两种方法均对不明原因消化道出血具有一定的诊断效能，但两者仍有一定的适应症，MSCT检查涉及肠道准备、口服等渗肠道对比剂及注射碘对比剂等，这些均可能导致患者电解质紊乱、尿潴留、对比剂过敏等副反应；CE检查中的胶囊内镜存在肠道中滞留的风险，部分胶囊滞留患者甚至需行内镜或外科手术取出，因此，在检查前需明确患者禁忌症，检查时注意观察患者不良反应，避免不良事件的发生[13]。

综上，MSCT及CE对不明原因消化道出血均有一定诊断价值，CE直观显示病变的大体改变，MSCT进一步明确病变浸润深度、范围，二者结合有助于提高诊断准确性。