急重症早期识别和治疗清单在食管癌术后患者中的应用*

聂孟珍，刘欢，孟娜，徐裕杰，廖雪莲

（四川大学华西医院重症医学科，四川成都，610041）

食管癌发病率较高，在全球位列癌症发病率第8 位［1］，在中国位列癌症发病率第5 位［2］。手术治疗为食管癌患者最佳治疗方式，术后肺部感染是最常见的并发症，而食管吻合口瘘、食管胸膜瘘是最严重的并发症，其发生率约为5%～13%［3-4］，术后进行及时有效的重症监护对提高食管癌患者的预后和预防并发症有重要意义［4］。目前，我国食道癌术后重症患者治疗和护理常根据临床经验和参考相关指南来实施，不同医护团队之间治疗护理的重点和难点有所差别，不能全面地关注患者，导致在对患者的重症监护中容易出现疏漏。急重症早期识别和治疗清单（checklist for early recognition and treatment of acute illness，CERTAIN） 是由美梅奥医学中心根据最新的循证医学证据设计并制订的重症患者的临床管理清单［5］。该清单通过医护共同查房系统的制定患者每日的治疗护理计划，较好地规范重症患者的管理，有效避免医疗差错的发生［6-8］，可以改善部分临床结局。2018年8月—2019年3月本研究将CERTAIN 应用到食管癌术后患者的危重症监护管理中，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2019年3月由本院ICU收治的137 例食管癌术后患者并设为试验组，选择2017年7月—2018年2月收治的142 例食管癌术后患者并设为对照组。试验组患者137 例，其中男117 例，女20 例；年龄18～82 岁，平均（63.4±8.2）岁；急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）［9］为8～12 分，平均（10.12±1.25）分。肿瘤部位分布：食道上段21例，食道中段70 例，食道下段46 例。术前合并症：高血压13 例，糖尿病4 例，心脏病5 例，慢性阻塞性疾病9 例，间质性肺病3 例，肺炎44 例。对照组患者142 例，其中男113 例，女29 例；年龄22～80岁，平均（63.15±7.60）岁；APACHE Ⅱ评分［9］为7～13 分，平均（9.65±1.12）分。肿瘤部位分布：食道上段24 例，食道中段68 例，食道下段49 例，中下段1 例。术前合并症：高血压21 例，糖尿病6 例，心脏病4 例，慢性阻塞性疾病9 例，间质性肺病6 例，肺炎56 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究已获得通过本院伦理委员会审核和批准。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：食管癌术后转入ICU 的患者。排除标准：因食管癌相关并发症术后转入ICU 的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患者采用传统的病情管理方法，即医生每日对患者进行口头讨论查房后下达医嘱，护士根据医嘱进行观察和护理。

1.3.2 试验组

1.3.2.1 CERTAIN 的汉化与修订 为保证实施研究的有效性，实施前对科室医护人员进行CERTAIN使用方法培训。CERTAIN 的汉化与修订内容如下。

CERTAIN 清单由OGNEN GAJIC 于2016年设计［5］，主要由重症医学科医生和护士在临床查房时使用，清单包含患者基础疾病及用药史、生命体征变化、各项检查变化趋势、神经、循环、呼吸、消化、皮肤、内环境、液体管理、药物治疗、管道护理、早期康复运动、家庭及社会支持等方面的内容，主要用于食管癌术后患者的管理。本研究小组（由重症医学科医生2 名、胸部肿瘤科医生2 名、重症医学科科护士长1 名、重症医学科临床护士2 名，护理科研人员1 名组成），在文献回顾［11-14］和小组讨论等基础上，将清单进行了翻译，并对翻译的准确性、清单各条目的适用性、内容的完整性、操作的便利性等方面进行评估，结合临床实际情况，对清单的条目中管道护理增加了胸腔闭式引流管、鼻肠管，形成最终的汉化版CERTAIN，如表1 所示。汉化版CERTAIN 的内容效度为0.987，该清单全面、系统但简洁、明了，临床操作流程化、实用性强。

1.3.2.2 CERTAIN 的实施 采用CERTAIN 管理方法，即医生和护士每日早晨共同用使CERTAIN对患者进行查房，查房时医生根据CERTAIN 表达的内容快速梳理病情及各临床诊疗数据的变化，并提出治疗重点和需关注重点（如患者基础疾病是否影响术后脱机，术后治疗方案调整等），护士根据患者情况提出护理重点（如：与ICU 相关动静脉导管、尿管的及时去除，深静脉血栓的预防和治疗等），共同拟定治疗护理方案，管床护士根据查房时确定的治疗护理方案对患者进行观察和护理。

1.4 观察指标

1.4.1 并发症发生率 并发症包括食管吻合口瘘、食管胸膜瘘、肺部感染、乳糜胸、肺栓塞和肺梗死。并发症发生率=发生首个并发症的病例数/总病例数×100%。

表1 急重症早期识别和治疗清单

1.4.2 结局指标 结局指标包括病死率、再手术率、重返ICU 率（病死率=该病死亡病例数/总病例数×100%，再手术率=再手术病例数/总病例数×100%，重返ICU 率=重返ICU 病例数/总病例数）×100%，ICU 住院时间、术后住院时间、总住院时间。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差或中位数及四分位间距描述，组间采用独立样本t 检验或u 检验。计数资料采用例数及率进行描述，组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU 期间两组患者并发症比较

ICU 期间两组患者并发症比较见表2。由表2可见，试验组患者术后并发症发生率34.31%（47/137）低于对照组46.48%（66/142），两组比较，差异具有统计学意义（χ2=4.287，P=0.038）。

2.2 两组患者ICU 期间临床结局指标比较

两组患者ICU 期间临床结局指标比较见表2。由表2 可见，试验组患者住ICU 期间患者的病死率、ICU 住院时间和重返ICU 率均较对照度低（均P＜0.05），两组比较，差异具有统计学意义；其他指标比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者ICU 期间并发症和临床结局指标比较

3 讨论

3.1 CERTAIN 能减少ICU 食管癌术后患者的并发症

食管癌患者术后入住ICU 监护期间，病情严重多变、免疫力低下、营养差、易发生并发症，全面、有效、及时的治疗护理非常重要。传统情况下，对重症患者的管理，一般是医疗小组组内查房，根据经验和相关指南确定治疗护理计划，医疗小组查房后由主管医生口头告知护士或者护士通过医嘱确定每日治疗护理计划和观察要点。此过程中会存在较多问题：第一，医护人员间存在认知差异［11］，转述过程会导致信息的缺失或关注点的改变，护士间接、延迟获得治疗护理方案可能会造成信息的遗漏和延迟；第二，相对缺乏临床经验和知识储备的医生和护士难以把握患者的治疗护理要点和观察重点；第三，基于经验的治疗护理方案常常不能全面地关注患者的各个方面。CERTAIN是梅奥诊所的专家团队根据循证证据和德尔菲法制定的重症患者管理清单［5］，其基于循证证据全面地统一医生和护士的治疗护理与观察要点，可减少个体认知差异，避免工作的遗漏。相关研究发现，CERTAIN 可促进医护人员依据指南对患儿进行溃疡预防、肠道方案、DVT 预防、皮肤护理、血糖控制和床头抬高等管理［8］，提高医护团队及时完成任务的能力和团队成员之间的沟通能力［12］。本研究中CERTAIN 的使用全面系统关注了食道癌术后入住ICU 患者各方面指征，不仅包括个人病史（如既往史、用药史等）、病情变化（如各项体征变化趋势、实验室检查阳性结果等）、呼吸治疗方案（如是否继续实施肺保护性通气、是否进入脱机流程）、循环治疗方案（是否需要心血管药物）、液体管理、血糖管理及营养管理等治疗重点环节，还包括了ICU 患者管道维护、伤口愈合及皮肤完整性、深静脉血栓预防、早期康复等护理重点环节，此外还含有对患者心理需求的关注（如社会关爱或家庭关爱）等，从而尽早发现患者显性及隐性问题，使临床护理更加系统化，更加具有条理性，避免护理存在疏漏。CERTAIN 的使用使护士能主动参与到医疗查房工作中，为患者的治疗提供护理视角，另外医护通过查房正面、快速、规范的沟通，保证了医疗护理的一致性、及时性和高效性。CERTAI 的作用类似手术核查单，在低资源配置的环境下，CERTAIN 可能特别有益［13-14］，中国作为发展中国家，人口基数大，医疗资源配置普遍较低，因此CERTAIIN 在中国的应用可能更有益处。

3.2 CERTAIN 能改善ICU 食管癌患者的部分结局指标

本研究通过应用梅奥中心的汉化后的CERTAIN 于食管癌术后患者管理，研究结果表明，CERTAIN 可提醒医护人员对患者治疗与护理系统化梳理，如是否继续对患者实施肺保护性通气、尽早停机拔管、早期肺康复、合理使用抗生素，从而减少患者术后肺部感染； 是否对患者进行应激性溃疡的预防、早期营养供给、监测指标的变化趋势、重视患者主观感受，从而预防和减少吻合口瘘，胸膜瘘等的发生；通过对患者进行早期物理治疗、血栓预防从而防止肺栓塞及肺梗死的发生。制订出当日治疗和护理重点并避免疏漏。精细化治疗和护理可尽早发现术后并发症并及时处理，从而减少患者病死率，让患者尽早平稳、安全转出ICU，降低患者ICU 住院时间和重返ICU 率。

本研究中的两组患者再手术率、术后住院时间和总住院时间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），分析其原因可能为患者再次手术率多为术后早期出血，而该并发症本身的发生率很低，本研究的样本量尚不足以得到有效证据。而患者住院时间术后住院时间及总住院时间会受到患者或家属的个人住院决策的影响。

4 结论

CERTAIN 能够让医护共同对ICU 患者制订全面的治疗护理护理方案，从而使医生和护士更全面的了解患者的病情，减少相应并发症的发生率，更有效确保患者的医疗护理活动及时进行，保障医疗安全，改善临床结局。