医护联合门诊在提高非瓣膜病房颤患者华法林治疗依从性中的作用*

陈丽华，吴晓晖，陈子微，秦玲，季云

（南通大学附属医院，江苏南通，226001）

心房颤动简称房颤，是临床上最常见的心律失 常之一，其主要并发症是脑卒中，有较高的致残率和病死率［1］。抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，华法林是循证证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药［2］，可有效降低房颤患者栓塞的危险性［3］，但至少有1/3 的房颤患者未接受华法林治疗，或因某些因素停止服用药物［4］。其中与患者对华法林抗凝知识认知不足有关，患者对医护的信任和良好的依从性是减少华法林相关并发症的重要因素［5］。为提高华法林抗凝治疗依从性，增强护理干预的可操作性，特别是对患者抗凝必要性、抗凝知识、饮食及监测的指导等十分重要。同时，医护人员和患者共同参与的抗凝管理和相互信任是推进护患合作的重要一步［6］。医护联合门诊是专家医生和护士使用同一个诊室，共同参与患者的门诊诊疗过程的服务［7］。医护联合门诊用于乳腺癌、社区慢病管理中，护理服务均取得较满意的效果［8-9］，值得推广。本研究利用本院心血管专科护士出诊的心血管护理健康教育门诊联合医生门诊，对门诊非瓣膜病房颤患者华法林治疗采用医护联合门诊管理，在提高患者治疗依从性取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年7月到2019年6月在本院心血管内科门诊首诊的非瓣膜病房颤选择华法林抗凝治疗患者128 例。将研究对象门诊号采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组各64 例。对照组男28 例，女36 例，年龄58～75 岁，平均（66.69±5.37）岁。文化程度：小学26 例，初中35 例，高中及以上3 例。病程2～15 个月，平均（8.56±3.74）个月。心功能分级：I～II 级49 例，III～IV 级15 例，试验组男31 例，女33 例，年龄57～82 岁，平均（68.6±6.34）岁。文化程度：小学24 例，初中38 例，高中及以上2 例。病程3～16 个月，平均（8.64±3.38）个月。心功能分级：I～II 级47 例，III～IV 级17 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：经心电图或动态心电图确诊为心房纤颤，排除孤立性房颤；血栓危险评分≥2 分，出血危险评分＜3 分［10］，根据2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC 指南）［11］选择服用华法林。排除标准: ①围术期或外伤；②明显肝、肾功能损害；③中重度高血压［血压≥160/100 mmHg］；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥2 周之内大面积缺血性脑卒中； ⑦妊娠； ⑧其他出血性疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患者接受传统的门诊就诊模式，由医生单独坐诊，主要给予患者检查、诊治和简短扼要的健康指导，嘱患者按医嘱服用药物，按医嘱定时监测华法林效果的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。护士每月电话随访，督促患者按时服药、饮食控制、按时复查、询问记录有无不良反应等并相关内容。第12 个月患者复诊时询问患者情况由护士填写华法林抗凝治疗依从性量表。

1.3.2 试验组 试验组患者采用医护联合门诊模式管理。

1.3.2.1 成立医护联合门诊小组 小组成员包括主任医师3 名和包括研究者在内的心血管专科护士4 名。由研究者对小组成员进行明确分工、职责，掌握最新的房颤指南，做出相应规范化房颤诊治原则、合理的治疗方案、流程、沟通的技巧、指导护士工作等，建立由医生护士和患者共同组成的微信群，年老不会使用微信的患者可由家属代为加入。医生负责房颤诊断、确定治疗方案和选择药物、剂量等等。护士主要负责档案建立、管理、数值记录、健康教育、配合医生相应的诊疗工作等。

1.3.2.2 医护联合门诊内容 每次1 位专家医生和1 位护士共同参与，医护使用同一个诊室，共同对患者的门诊诊疗过程进行服务。内容： ①患者初次就诊医生确诊房颤并进行房颤血栓危险评分以及出血危险评分。②医生根据评分结果确定患者需要抗凝治疗。③医生向患者交代华法林或新型抗凝药利弊后，患者选择使用华法林抗凝。④医生根据INR 和针对患者心房颤动的危险因素，予华法林1～3mg/d［12］口服。医生根据患者每次的INR 调整华法林服药的剂量，简化流程，患者监测INR，每次挂号由医生开具2～3 次的INR 检查单，嘱患者按医生的要求按时来院直接检测，避免患者每次就诊需挂号等待，减少等待时间和经济支出。拿到报告直接来找医生查看并调整华法林剂量。⑤医生诊疗完成后由护士首先指导患者填写一般资料调查表包括生活饮食习惯、服药情况、工作特点、抗凝知识的了解度等。初步了解患者身心健康，生活行为认知等情况。⑥给每位患者发放1 本华法林抗凝治疗指导手册，手册内容有华法林的介绍，对华法林有影响的食物药物，服用期间的注意事项和的INR 监测意义、目标值等。根据调查结果对患者进行个体化的健康教育，进行用药教育时重点强调进行抗凝的意义及INR 监测的重要性，以及不良反应出血及栓塞等发生时的常见表现。特别强调华法林服用时避开进食和服用其他药物的时间，建议定好闹钟选择15：00pm 服用。⑦护士给每位患者发放 《房颤患者医护联合管理抗凝监测记录表》，包括登记患者信息、疾病基本情况、出血危险评分、血栓危险评分、每次INR 监测时间和值、华法林用量调整情况、每次预约复诊时间等多项内容，记录表每次复诊由护士填写后交由患者带走，并于每次复诊带来，最终存档总结。每位患者的基本信息、服用华法林的剂量及每次检测的INR值、患者的复诊时间等由护士录入电脑建立患者的信息库，建立患者档案、资料收集及跟踪指导。

1.3.2.3 跟踪随访 护士每周关注患者的信息库，对本周应该复诊检测INR，却未如约门诊的患者电话联系并汇报医生。等患者复诊时由医生护士共同进行教育，医生主要再次就房颤的危害、治疗、并发症等内容进行讲解； 护士重点就饮食用药等方面进行讲解，提高患者监测和服药依从性。每位患者或家属加入抗凝管理微信群，护士房颤健康教育1 次/周、医生知识讲座1 次/月，每周医护人员答疑解惑随时了解患者病情的动态，督促其遵医嘱用药。第12 个月患者复诊时询问患者情况由护士填写华法林抗凝治疗依从性量表。由医生及护士共同对患者的治疗情况进行连续、系统性地管理。

1.4 评价指标

1.4.1 华法林治疗依从性 采用王云文等［13］制订的《华法林抗凝治疗依从性量表》评价患者华法林治疗依从性。该量表经检验Cronbach’s α值为0.83，共包含3 个维度，如服药依从性（4 个问题）、饮食控制依从性 （2 个问题）、检查复诊依从性（3个问题）。每个问题采用Likert 4 级评分:完全可以做到为4 分、基本可以做到为3 分、偶尔可以做到为2 分、根本做不到为1 分，总分32 分，分值越高代表治疗依从性越佳。

1.4.2 出血和栓塞 观察患者12 个月内发生出血和栓塞的发生率。

1.4.3 患者满意度 患者第12 个月就诊后填写患者满意度调查表，包括患者对就诊流程、就诊模式、医生护士服务态度、治疗效果、健康教育等感受，每项内容20 分，总分0～100 分，根据得分分为满意（≥90 分） 、一般（75～＜90 分）和不满意（＜75分）。满意度=满意例数/总例数

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 18.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料以（±s） 表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用率或百分比表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组患者华法林治疗依从性比较

干预后两组患者华法林治疗依从性比较见表1。由表1 可见，干预后试验组患者华法林治疗依从性较对照组好，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.001）。

表1 干预后两组患者华法林治疗依从性比较（分，±S）

表1 干预后两组患者华法林治疗依从性比较（分，±S）

组别试验组对照组n 64 64 t P服药14.33±0.51 9.83±0.38 56.9＜0.001饮食控制7.36±0.48 4.84±0.70 23.77＜0.001检查复诊10.25±0.67 4.98±0.38 54.98＜0.001总体依从性31.17±0.46 19.64±0.84 96.27＜0.001

2.2 两组患者12 个月内抗凝出血和栓塞发生情况和满意度比较

两组患者12 个月内抗凝出血和栓塞发生情况和满意度比较见表2。由表2 可见，试验组患者12个月内抗凝出血和栓塞发生情况低于对照组，满意度高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组患者12 个月内抗凝出血和栓塞发生情况和满意度比较 （n/%）

3 讨论

3.1 医护联合门诊提高患者华法林抗凝治疗依从性的作用分析

我国大多数医院的房颤抗凝管理主要集中在心内科门诊，往往因为门诊量大，病种多，病情复杂，门诊医生只能侧重于房颤诊断及治疗，简单告知患者抗凝治疗的必要性，至于抗凝的选择以及今后抗凝管理，大多数患者一知半解，导致患者抗凝依从性难以得到提高，“三低” 现象长期得不到改善，尤其是传统的华法林抗凝治疗，由于其用药的特殊性，影响华法林疗效的因素众多，剂量因人而异，定期监测INR 进行调整，需花费一定的时间进行宣教。传统医生单独门诊很难有充裕的时间进行较为详细的宣教。而本研究利用医护联合门诊模式，心血管专科护士与门诊医生配合共用同1个诊室，利用专科护士专业知识共同服务患者的门诊诊疗过程，可作为医生时间紧任务重诊疗活动过程中有益的补充，形成医生为核心的治疗小组。医护分工相对明确，其中护士负责收集门诊患者资料，有相对充裕的时间为患者面对面提供详细的具有针对性的全面的健康教育，包括抗凝治疗的必要性以及华法林服用的影响因素如药物、食物以及服用的时间等； 通过电话微信随访督促患者按时服药、监测INR，门诊定期随访调整药物剂量，使患者主观上提高认知以及自我管理能力，按时服药定期监测，落实到患者整个治疗中；护士掌握患者的详细资料后，还能为医生提供有利的治疗信息，结合护士的反馈信息医生可以快速掌握患者的病情，针对性地调整治疗方案，进行个性化的治疗，从而有效弥补医生单独门诊时由于患者多、就诊时间短的缺陷，从而增加患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立健康的信念，增强患者的防范意识，提高患者的依从性。本研究通过医护联合门诊干预非瓣膜病房颤患者抗凝治疗依从性较对照组提高（P＜0.05），表明医护联合门诊可提高非瓣膜病房颤患者抗凝治疗依从性，有利于逐步形成房颤患者的规范化管理。

3.2 医护联合门诊可减少患者华法林抗凝治疗血栓和出血的发生率

华法林抗凝治疗的效果受到食物药物的影响、有效窗口窄、需长期监测INR，在治疗范围内的时间百分比（time in therapeutic range，TTR）［14］≥65%［15］，TTR 低于65%，更有可能发生卒中、其他血栓并发症、出血不良反应。患者及家属只有充分认识抗凝的重要性以及相关的注意事项，变被动为主动，积极配合治疗，抗凝治疗的效果及安全才得以保证。本研究通过针对试验组患者采用医护联合门诊发生栓塞以及各种出血的不良反应的发生率低于对照组（均P＜0.05）。原因在于试验组患者采取医护联合门诊模式，患者的用药、饮食以及其他相关影响因素、INR 监测、随访复诊等多方面由医护协同进行规范化个性化的管理，按时服药，监测INR值，调整剂量、尽量避免影响华法林疗效的其他因素。通过医护联合门诊的强化管理模式，非瓣膜病房颤患者门诊抗凝规范化治疗得到进一步提升，相应地减少栓塞发生，确保抗凝的疗效，又能一定程度上减各种出血并发症的发生。

3.3 医护联合门诊提高患者华法林抗凝治疗的满意度

门诊是医院重要的医疗服务场所，医护合作有助于增强团队合作精神，同时有助于患者对疾病认知的提升，对病情发展有动态监测，有效预防并发症的发生，对促进医疗护理质量有重要意义［16］。因华法林抗凝治疗的特殊性，医护合作共同教育和管理，作为心内科医生单独门诊的有益的补充，发挥心血管专科护士专业特长，提升医护患关系，增加患者的信任感，促进医、护、患和谐，提高护理质量［17］。医护合作态度积极，护士执业自我效能感较高［18］。由于门诊就诊人流量大，患者门诊等待时较长，容易有烦躁、不满意等不良情绪。医护联合门诊时，患者都是根据护士提前预约而来，护士主动招呼安排患者使患者有归属感； 利用患者等待就诊的时间提前收集资料进行健康指导，安抚患者烦乱的情绪，弥补普通模式的门诊因患者多、工作繁忙，医生无充足时间进行分沟通的不足，有利于创造良好的就医氛围，提升专家诊治效率；患者候诊时护士观察其病情变化，可以安排病情较重或有突发病情变化的患者提前就诊，保障医疗护理安全。因此，本研究试验组采用医护联合门诊，患者满意度高于对照组（P＜0.05）。

4 结论

本研究运用医护联合门诊模式对非瓣膜性房颤患者服用华法林抗凝治疗进行干预，可帮助患者树立治疗信心，提高患者的依从性，减少房颤栓塞以及出血的发生，为今后门诊房颤患者规范化的抗凝治疗提供一个方向，为今后慢病管理提供新思路，值得临床推广应用。