完善公共卫生体制机制的建议

范宪伟

公共卫生是关系到一个地区或国家人民群众健康的公共事业，是新医改方案的主体框架下的“四梁八柱”①之一。但在实践中，其功能常常被弱化，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提出的五项制度改革（分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医疗保障制度、药品供应保障制度、综合监管制度）中并未包含公共卫生制度体系改革，政府投入不足、专业人员流失等问题凸显。新冠肺炎疫情的暴发突出暴露了我国疾控体系体制机制不畅、职能偏弱、监测预警系统敏感性不足，基础卫生服务机构硬件设备配置欠缺、服务能力较弱，传染病医院建设过少等问题。在这种情况下，如何完善我国公共卫生体制机制成为了亟待解决的重要问题。

短板

1.公共卫生投入较少，人员队伍总量不足且流失严重

（1）公共卫生支出占财政支出的比重不到1%，占医疗卫生支出的比重不足15%。2010-2018年，尽管我国对公共卫生的投入从769亿元增至1975亿元，但公共卫生支出占财政支出的比重却长期保持在1%左右，占医疗卫生支出的比重从2010年的17.3%降至2018年的12.9%。政府对公共卫生体系重要组成部分的疾控系统支出也显不足，其支出占公共卫生支出的比重不足1/5，占医疗卫生支出的比重从2010年的2.9%降至2018年的2.4%。2018年，我国3443个疾病预防控制中心财政支出共计373.4亿元，人均支出20万美元，约为美国（70万美元）的29%（见表1）。

（2）公共卫生人员总量缺乏且流失严重。公共卫生人员总量缺乏且流失严重。2014-2018年，尽管我国公共卫生机构专业人员总数从87.5万人增至88.3万人，但每万人口中公共卫生人员数从6.4人减至6.3人，各级疾控机构人员总数从近21万人减至18.8万人，卫生技术人员从16万人减至14万人，疾控机构卫生技术人员占全部卫生技术人员的比重从3.7%减至1.5%，每万人口中疾控人员从1.6人减至1.4人，与美国（9.3人）、俄罗斯（13.8人）等差距较大。按照《关于疾病预防控制中心机构编制标准指导意见》中省（区、市）每万常住人口疾控人员1.8人的标准测算，我国疾控系统缺口为5.6万人。

表1 2010-2018年公共卫生支出情况

2.疾控系统职能和力量偏弱，监测检测能力不足

（1）疾控系统受职能所限，应对新发突发传染病的能动性不强。疾控系统作为公共卫生体系的重要一环，在处置突发重大公共卫生事件中承担预防、预警、处置、宣传和协调等任务。2002年“非典”后，我国基本形成了“国家-省-市-县”四级疾病预防控制体系，但也存在一些问题。一是各级疾控中心的机构职能定位是技术指导支撑单位，既无权也无力协调共同承担疾病预防控制职责的其他同级专业公共卫生机构和相关医疗服务机构。二是新一轮机构改革以来，个别省份中的大部分地级市及所有县级疾控中心与其他相关事业单位进行了撤并和优化整合，疾控系统边缘化倾向明显，导致疾控系统应对新发突发传染病的能动性不强。

（2）直报系统过于复杂，对新发突发传染病监测预警敏感性不足。目前我国已建成了全球规模最大的疫情直报系统，但新冠肺炎疫情的快速暴发，突出暴露了这一系统中存在的漏洞和短板：一是疾控机构直报系统“最前一公里”填报方式、流程复杂，技术门槛较高，尚且依赖临床医生填写纸质或电子传染病报告卡，医疗机构公共卫生部门审核后，将病例录入系统，未经培训的医护人员无法顺利使用系统进行直接填报。二是直报系统虽对已知的法定传染病报告进行了明确界定，但对新发传染病报告流程、方式等规定并不清晰明确。

（3）疾控系统生物安全实验室和仪器设备配置不足，部分市县尚未达到规范化建设标准。截至2017年，我国通过相关部门认可的生物安全三级实验室有50家左右，生物安全四级实验室1家。其中疾病预防控制系统共有28家，四川、江西和内蒙古等多个省级疾病预防控制中心尚没有一家生物安全三级实验室，全国疾控系统没有一家生物安全四级实验室。《2016年全国省级疾控中心规范化建设综合评价报告》显示，22个省份网络与信息安全关键基础设施建设不足，17个省级疾控机构A类检验项目达标率低于85%，11个省级疾控机构不具备106项水质全指标检测能力。以广州市为例，2017年广州区级疾控中心实验室均未配齐国家要求的48项县级疾病预防控制机构实验室必备的仪器设备，各区配置比例介于62.5%-81.3%之间，平均配置比例为72%。区级疾控中心仅有1个区能够开展全部A类118项和B类61项检验项目[1]。

3.基层卫生机构服务能力较弱，传染病医院建设有待完善

（1）基层卫生服务机构硬件设施配置不足。2009-2014年，中央财政支持的基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构数量占总投资数量的80%，但投资规模占比仅为20%。同时，基层卫生服务机构等硬件设施配置不足、医疗设备较落后[2]。

（2）传染病医院等专科医疗卫生机构建设不足。近年来，随着疾病谱的变化，我国医疗卫生服务能力建设明显倾斜于非传染性慢病，导致传染病防治设施建设停滞甚至倒退。传染病医院是公共卫生防疫体系建设的关键一环，担负各类传染病患收治救治的兜底任务。《中国卫生健康统计年鉴》2019卷数据显示，截至2018年，我国专业传染病医院仅有168家，尚未实现市级行政单元全覆盖，专科疾病防治机构床位数40845个，占医疗卫生机构床位数的比重仅为0.5%。同时，大多数传染病医院远离中心城区，给医护人员工作生活带来了不便，再加上专业性亏损、待遇较低等原因，导致传染病专业人才外流，严重制约了传染病医院的发展。

国外经验

1.组建承担突发重大公共卫生事件防疫工作的公共卫生队伍

美国组建的公共卫生服务军官团（PHSCC），受美国卫生与公众服务部下属公共卫生服务局管理。军官团约6600人左右，他们既是军人，又是公共卫生人员，大部分成员来自卫生保健研究与质量局、毒物和疾病登记局、疾病控制和预防中心、食品药品监督管理局与卫生资源及服务管理局等。目前，军官团成员被分为三类：快速反应部队约100人左右，主要由临床医生构成，一旦出现紧急情况能在12小时内抵达现场；支援性部队，除临床医生外，还包括流行病传染病防治专家、心理医生和情况评估专家等，响应时限是36小时；预备人员，能在72小时之内全数赶往现场。军官团主要任务为“保护、宣传及推进国家的健康和安全”，可以派驻海外，参与国际救援，也可以调派到国防部、军事医疗体系、司法部和国土安全部等其他联邦机构开展工作。军官团曾参与西非的埃博拉疫情、卡特里娜飓风、海地地震和深水地平线漏油等事件应急处置。

2.疾病防控部门能够调动国家医疗资源

（1）成立于1946 年的美国疾病预防控制中心（CDC）隶属于美国卫生和公共服务部，具有调动国家医疗资源的权利。目前美国CDC拥有在职员工约1.4万名、合同制员工1万名左右，员工遍布全美50个州和5个特区，派驻地方的员工并不隶属于州或地方的卫生局，人员工资全部列入国家财政预算。

（2）英格兰公共卫生局（Public Health England）隶属于英国卫生和社会保障部，是一个拥有自主权、相对独立的执行机构，为英国的中央政府、地方政府、国家医疗服务体系（NHS）、议会、产业界和社会公众提供基于循证科学的专业知识和支持。它主要由科学家、研究人员和公共卫生专业人员组成。运行资金主要来自于国家财政。

3.救治体系完善且基层医疗卫生服务能力较强

（1）日本发达的卫生医疗机构在硬件基础上保证了在突发公共卫生事件中患者能得到及时救助[3]。在日本，国立医院、县立医院均是全国传染病防制体系的重要组成部分，境内各区县有576个卫生中心，并建立了全天候的紧急医疗系统。即使对于边远地区，也可及时派出固定的健康检查组进行紧急医疗护理，最大化发挥了社区医疗的协调功能。

（2）近年来，美国通过建立紧急护理中心（Urgent Care），有效提升了基层卫生机构的响应时效和诊疗能力。该中心主要针对患者急性但非紧急的医疗需求，介于全科家庭医生诊所和急诊室之间，中心人员构成以全科医生为主，有30%的急诊医生参与，诊疗范围涵盖内、外、妇、儿等科，多学科背景确保了对相对复杂疾病进行诊疗判断的能力。

建议

1.强化顶层设计，加大对公共卫生投入力度

（1）建立完善的新时代公共卫生体系。深化公共卫生服务体系变革，着力解决公共卫生，尤其是重大疫情防控的体制机制缺陷。进一步明确新时代我国公共卫生服务体系的框架、定位、服务目标和管理机制等。健全专业公共卫生机构、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的疾病预防控制机制，推进防治结合，深化疾病预防控制体系改革[4]。

（2）探索建立多渠道的公共卫生筹资机制。充分发挥政府的主体责任，调整医疗卫生投入结构，大幅增加公共卫生财政投入，加快公共卫生基础设施建设，切实提高公共卫生投入占比，着力补齐公共卫生设施短板。积极鼓励社会捐赠或资助公共卫生服务体系建设，探索建立多渠道投资机制[5]。

（3）培养建设一支稳定、专业和高效的公共卫生人才队伍。鼓励高校设立高质量的公共卫生学院，加强公共卫生学科建设，通过定向培养、委托培养等方式，加大公共卫生人才培养力度。通过提高基本工资、加大绩效激励力度以及落实岗位补贴等举措，探索建立符合公共卫生行业特点的薪酬制度，改善公共卫生人员待遇，建立有效的激励机制和发展机制。

2.加快体系改革，加强疾病预防控制机构能力建设

（1）进一步明确各级疾控机构职能定位，围绕“早发现、早报告、早处置”的目标，以及疾控系统监测预警报告、形势分析研判、现场调查处置和实验室检验检测等关键职能，强化并合理划分各级疾控机构职能。探索构建高效、权威、通畅的管理体制，做强中国疾病预防控制中心，增强其科技研发、实验室检测、业务指导和病原学分析等“一锤定音”的能力。强化疾控系统资源调配能力，加强疾控系统对传染病等相关专科的统筹权限，便于疾控机构及时跟踪潜在风险。明确疾控机构在特定情境和事项范围中能够管理、组织和协调其他专业公共卫生机构和医疗机构，为预报预警和应急处置提供动态信息支撑（见表2）

表2 疾控系统管理体制改革方案比较分析

（2）加大资金投入和人才队伍建设力度。完善“政府投入、分级负责”的经费保障机制，持续稳定地加大投入力度，为疾病预防控制工作正常开展提供相应保障。探索多元化投入方式，大力推进医保资金、商业保险等购买疾病预防控制服务。通过定向招生、定向培养和定向使用的方式，提高疾病预防控制公共卫生专业人才的培养数量和质量。着力提高疾控机构人员队伍薪酬待遇，优化工作激励机制，在不断培养和吸引人才的同时留住人才、发展好专业队伍。

（3）强化疾控基础设施建设和仪器设备配备。加快推进国家高级别生物安全实验室体系建设，规划建设一批生物安全三级、检验检测移动实验室等平台设施，提升疾控机构实验室检测检验能力。对标《疾病预防控制中心建设标准》，补齐各级疾病预防控制机构办公用房等基础设施和仪器设备短板，规范配置隔离诊室和检测仪器设备，提升疾控机构科学研究、检验检测能力。

3.提升服务能力，加强传染病医院体系建设

（1）加强基层卫生服务机构硬件设备配置和应急医用物质配备，切实发挥基层首诊作用。增加对基础卫生服务机构的投入力度，实施基层卫生服务机构能力提升工程，提高硬件配置标准，为覆盖范围较大、常住人口较多的基层医疗卫生机构配备CT影像诊断设备和核酸提取仪等传染病检测仪器设备，以及必要的紧急隔离帐篷、防护服和口罩等防护医用物资，增强基层医疗卫生机构在重大突发公共卫生事件中的应急处理能力。

（2）规划建设一批传染病医院，提升传染病诊疗能力。实施传染病医院能力提升工程，实现传染病医院地级行政单元全覆盖，加大对存量传染病医院基本建设和仪器设备的投入力度，对传染病医院实行全额补贴。探索传染病医院实行“平战结合”的发展道路——在无疫情时，加强与综合医院横向联系，发展综合科室，推进医疗质量改进，提高医疗技术和科研学术水平；发生疫情时，腾空病房，集中收治，提高应急诊疗能力。

注释：

①“四梁”指公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系；“八柱”指医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障机制、信息系统和法律制度。