早期集束化护理干预在重症患者经鼻空肠营养支持中的应用

马福英

危重症患者由于机体能量储备的消耗,普遍存在严重的营养风险,其疾病恢复有赖于营养支持。研究证实[1],良好的营养支持对提高患者的救治成功率、改善临床结局有着重要作用。经鼻空肠营养支持具有费用低、安全的优点,成为重症患者营养支持的首选方式。传统干预过程中,由于肠内营养理论、经验不足及实践过程中缺乏规范管理,使得患者常存在不同程度的营养风险,不利于康复[2]。集束化干预是由美国健康研究所(IHI)最先提出的一种临床干预理念,是指集合一系列有循证依据的治疗技术及护理方法来处理某种难治疾患,是改善医疗质量及患者临床结局的结构化方法[3]。旨在为患者提供最优质的医疗护理服务,使临床治疗及护理更具有效性及可靠性[4]。本研究探讨早期集束化护理干预在重症患者经鼻空肠营养支持中的应用效果,为提高危重症患者护理质量提供一定依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2019年3月收治的行经鼻空肠营养支持的重症患者100例为研究对象,纳入标准：年龄≥18岁；无明显肠道功能障碍；无法经口进食；存在较高反流或误吸风险。排除标准：严重心、肝、肾功能障碍者；有肠内营养禁忌证者；胃肠道出血者；研究期间死亡或出院者。应用随机数字表将患者等分为对照组和观察组,对照组中男30例,女20例；平均年龄(57.17±10.28)岁；疾病类型：胰腺炎18例,脑卒中14例,脑损伤12例,其他6例；机械通气：有40例,无10例；,平均APACHE II评分(18.84±4.12)分。观察组中男32例,女18例；平均年龄(56.78±9.23)岁；疾病类型：胰腺炎16例,脑卒中15例,脑损伤14例,其他5例；机械通气：有38例,无12例；平均APACHE II评分(18.62±3.86)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者及家属对研究充分知情,并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组予以常规护理,包括常规营养支持宣教、遵医嘱执行肠内营养治疗、对营养干预过程中的并发症予以处理及解释等。观察组在常规护理基础上予以集束化干预措施,成立营养干预小组,由管床医师、责任护士、营养科医师组成,制定并实施相应的集束化干预策略,具体如下：(1)鼻肠管的妥善放置及固定。将营养管经鼻送达十二指肠屈氏韧带下约15 cm,确保营养管无折返同时牢靠固定防止滑脱。(2)营养师的积极参与。由干预小组的营养师根据患者情况为其制订个性化营养支持方案,确保患者的营养需求；此外,在营养师指导下,由管床医师及责任护士对患者予以持续追踪,予以相应的肠内营养支持方案。(3)心理护理。为患者及家属讲解肠内营养的重要性、鼻肠管及疾病相关知识,告知其鼻肠管安置的重要性,消除患者不良情绪；告知患者及家属肠内营养支持过程中可能出现的不适,减轻其心理负担；告知家属具体的营养支持准备,取得其信任与支持。(4)免疫微生态营养支持。在肠内营养液中加入由乳酸杆菌、双歧杆菌及嗜热链球菌所组成的益生菌制剂,并加入谷氨酰胺,以改善肠道菌群失调,提高患者免疫力。(5)营养管的维护。营养管的良好状态是确保肠内营养干预有效实施的前提,在营养干预实施过程中应加强营养管的维护,每次注入营养液前后,均采用50 ml温开水对营养管进行脉冲式冲洗,保证营养管的通畅。(6)口鼻腔护理。定期对患者口鼻腔进行清洁处理,每天3次,以减少细菌滋生,预防吸入性肺炎发生；如果发生口腔溃疡或霉菌感染,则以4%碳酸氢钠溶液并以温水进行鼻腔擦拭,每日2～3次。(7)并发症的处理及预防。滴注营养液时,将床头抬高30°～45°；采用肠内营养液专用的输液泵进行营养液的输注,控制流速为100～150 ml/h,以25～30 ml/h为初始速度滴注,然后根据患者耐受情况逐步调整,选择最适宜的输注速度,同时用加热器进行保温。营养液应现配现用,保持调配容器的清洁、无菌,营养液输注完毕后冲洗营养管,封闭营养管并采用无菌敷料包裹,妥善固定。根据患者病情,适当应用促进肠蠕动药物,以预防或减轻胃肠道不适症状。

1.3 观察指标 营养状况：比较两组营养支持干预前及干预10 d后血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及血红蛋白(Hb)水平。急性生理与慢性健康(APACHE II)评分,该评分系统包括年龄、生理学评分状况(APS)及慢性健康状况(CPS)3个部分,最高分为71分,评分越高,表示预后越差。并发症：包括腹胀、腹泻、反流等。临床结局：包括首次下床时间、腹胀缓解时间、机械通气时间及住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件,正态分布计量资料的比较采用t检验,非正态分布计量资料的比较进行秩和检验；计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组营养指标比较 干预前,两组ALB,PA,Hb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,两组ALB,PA,Hb水平均明显升高(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 干预前后两组营养指标比较

2.2 两组APACHE II评分比较 干预后,观察组APACHE II评分为(13.25±4.22)分,明显低于对照组的(15.47±4.36)分(t=2.587,P<0.05)。

2.3 两组并发症发生情况比较(表2)

表2 两组并发症发生情况比较(例)

2.4 两组临床结局指标比较 观察组首次下床时间、腹胀缓解时间、机械通气时间及住院时间均明显短于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组临床结局指标比较[M(QR),d]

3 讨 论

营养支持是重症患者治疗的重要环节,随着对肠道屏障功能认识的加深,肠内营养成为临床营养干预的首选途径[5]。良好的肠内营养有助于维持肠道屏障的完整性,也是重症患者康复的关键[6]。美国危重症协会指出,肠内营养至少达到50%～65%的目标热量方可起到维护肠黏膜屏障功能及改善预后的作用[7]。在临床实践中,由于医护宣教不到位、患者家属缺乏充分准备、长期鼻饲耐受性差及并发症频发等因素使肠内营养支持不能得到充分实施,达标率低,影响危重症患者的早期康复。集束化护理通过一系列有循证依据的干预措施,可促进患者预后,改善临床结局[8-9]。重症患者由于机体能量储备的消耗,普遍存在一定营养风险,亟需有效的营养干预。研究证实[10-12],加强危重症患者营养支持能够改善预后。目前,肠内营养支持的研究热点主要在于维持肠道功能,早期肠内营养可起到为机体提供营养、防止肠道菌群失调、维持正常肠道屏障功能的作用,而在营养液中予以免疫制剂及肠道益生菌的添加有利于改善临床结局[13]。因此,本研究在制定集束化策略中除纳入传统肠内营养支持干预过程中的常规宣教、营养管的放置、营养管的维护及并发症的预防、处理等护理措施外,还根据临床遇到的问题及文献相关证据,将营养师的指导、免疫微生态营养支持等一并应用到研究中。

本研究显示,集束化护理干预能够明显改善患者营养状况。本研究根据集束化护理理念,将重症患者早期营养支持实施过程细化为多个具体的元素并集合成为一个元素包,在实际应用中有着明确时间性、序惯性及目标性,加上营养师的指导,以及肠内营养中添加免疫制剂及益生菌,使得肠内营养得以充分实施。肠道营养的充分应用能够明显改善营养状况,有益于患者康复。本研究显示,集束化护理干预可通过改善患者营养状况,进一步改善临床结局。研究证实[14-15],早期肠内营养能够促进重症患者康复,减轻家庭经济负担,减少并发症。本研究通过护理干预,保证肠内营养的顺利实施,进而改善患者营养状况,使机体可获得充足的能力参与机体组织的修复,提高机体免疫力,促进早期康复及改善临床结局,如降低并发症发生率 ,缩短住院时间等。

集束化护理干预相比于传统护理更具针对性及目的性,可促进临床操作流程的规范化、精准化[16]。重症患者肠内营养支持操作繁琐、时间长、任务重,故经集束化干预策略将多个有循证证据的元素有机组合并实施,能够改善患者营养状况,促进患者康复。