改良体位管理在老年妇科腹腔镜患者中的应用

汪艳红 任遥娟

妇科腹腔镜手术具有出血少、创伤小的特点,为保证对患者会阴及相关病变部位暴露充分,通常采用截石位[1]。调查显示,传统截石位用于妇科腹腔镜手术患者容易造成下肢静脉血栓、眼结膜充血、腓总神经损伤、臂丛神经损伤等多种体位相关并发症[2]。老年患者受机体循环功能、组织代谢功能下降等多方面影响,术后体位相关并发症发生率更高[3]。近年来,国内学者结合妇科腹腔镜手术实际情况,提出了头低足高截石位的体位改进方案,但是否适用于老年腹腔镜患者仍存争议[4-5]。本研究旨在探讨老年腹腔镜手术患者改良体位管理的必要性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2017年6月至2019年7月收治的老年择期妇科腹腔镜手术治疗患者120例作为研究对象,本研究经医院伦理委员会审议通过,纳入样本对本研究知情同意并签定知情同意书。纳入标准：年龄60～85岁；经病理学活组织检查诊断为宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌；美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；采用腹腔镜行根治性手术。排除标准：合并其他部位肿瘤；存在眼科、骨关节炎、风湿类疾病；肝、肾功能严重异常；既往有腹部或宫腔手术史。采用随机数字表法将患者等分为对照组和观察组,对照组年龄60～85岁,平均(72.69±2.17)岁；手术时间(121.33±50.42)min；宫颈癌根治术23例,卵巢癌根治术22例,子宫内膜癌根治术15例。观察组年龄60～85岁,平均(73.42±2.23)岁；手术时间(122.42±52.64)min；宫颈癌根治术22例,卵巢癌根治术24例,子宫内膜癌根治术14例。两组患者年龄、手术时间、肿瘤部位及手术类型比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者均由同一组医护人员进行手术操作,行气管插管下全身麻醉下腹腔镜手术。体位管理方法如下:

1.2.1 对照组 采取常规体位管理,即头低足高截石位,术前将托腿架固定在手术床,患者麻醉后髋关节屈曲90°,外展45°,膝关节屈曲60°,将患者大腿和腘窝用托腿架支托,小腿自然下垂,术中CO2气腹压强为15 mmHg,术中观察患者麻醉和手术需求,适当调整倾斜角度。

1.2.2 观察组 采用改良体位管理,以改良头低足高“人字形”截石位为主,在对照组基础上对患者下肢及床背板角度加以调整。(1)术前。患者麻醉后应用抗生素滴眼液,并以医用胶贴将患者双眼睑粘贴闭合,避免患者受体位影响造成眼部充血水肿。用硅胶垫及棉垫将腿架垫起,厚度适中且平整,避免局部组织受压,双侧腿架高度保持一致,降低患者腿部抬高、外展、头低角度,患者体位调整为近似“人字形”。托腿架调整以不影响术野为准,将大腿抬高距离手术床水平面30°,双腿外展70°,托腿架支撑点位于小腿肌肉丰满处,将膝关节弯曲呈直角,避免腘窝受压。用约束带固定小腿部位。然后在肩部放置甲状腺斜坡垫,避免患者术中身体下滑,将头、肩部位置与心脏水平相同,避免头面部血液回流不畅,降低术后眼睑水肿风险。患者双上肢采用自然姿势摆放,用压手单将双手固定,每20 min按揉患者双上肢5 min,避免长时间外展造成臂丛神经损伤及静脉血栓形成。(2)术中。建立气腹压强在8～12 mmHg后,手术过程中将手术床改为头低足高位,调整角度为20°～30°,当腹腔内脏器上移后可充分暴露盆腔,顺利实施手术操作,术中患者受体位影响,腹腔内压力增高会导致膈肌上抬,在手术中体位变换时,操作者需动作缓慢、适度调整,避免发生直立性低血压,术中密切观察患者生命体征,在冲洗盆腔操作时,依据手术需求调整手术床角度为20°,避免冲洗液造成患者其他部位污染。(3)术后。将患者双侧膝盖下到足趾部位用弹力强的绷带或血栓弹力袜加以包裹,绷带需重叠均匀,压力相同。然后放松患者腿部,再轻轻拍打及推揉腿部,然后缓慢放在病床上,每侧肢体按摩8 min。

1.3 观察指标

1.3.1 体位相关并发症 统计患者术后72 h内发生下肢静脉血栓形成、眼结膜充血、腓总神经损伤、臂丛神经损伤、肩部酸胀疼痛、大腿内收肌疼痛的发生情况。

1.3.2 手术舒适度 于患者在手术麻醉前摆放手术体位后进行采集,采集方式为填写手术体位舒适性量表(OPCQ),该量表分为4个维度27个条目,每个条目采用Likert 4级评分法,1分非常不同意,4分为非常同意,反向题反向计分,总分27～108分,总分越高代表患者舒适度越好,该量表的Cronbach s’α系数为0.86[6]。

1.3.3 术后躯体疼痛程度 于患者术后48 h采用疼痛视觉模拟评分量表(VAS)[7]对患者的躯体疼痛程度加以评价,评价方法:用长度为10 cm的直尺作为标尺,将0点作为疼痛的起始端,10 cm处为结束端,0 cm为无痛,10 cm为剧痛,分别记录为0～10分,记录患者疼痛相应的自身感受的直尺刻度位置,主要采集下肢及肩部疼痛程度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件,计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者体位相关并发症发生率比较 观察组患者体位相关并发症发生率显著低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者体位相关并发症发生率比较(例)

2.2 两组患者手术舒适度比较 观察组患者手术舒适度评分显著高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术舒适度评分比较(分,

2.3 两组患者术后躯体VAS评分比较 观察组患者术后躯体VAS评分均显著低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后VAS评分比较(分,

3 讨 论

3.1 改良体位管理对老年妇科腔镜患者术后并发症的防控价值 妇科腔镜患者受术中常规体位管理影响,会出现眼底动脉收缩、颈静脉回流障碍、静脉淤血、眼内血容量升高、房水流出率降低等症状,导致术后眼内压升高[8]。老年患者受机体呼吸循环功能减退影响,术后眼部血液供应降低,容易出现眼内压超过视网膜动脉收缩压的情况,供应眼部视网膜及视神经的血流中断,患者视力下降,老年妇科腹腔镜手术患者术后眼内压升高更为明显[9]。常规体位管理通常设置气腹压强在15 mmHg,压强过大,不利于老年患者术后恢复。因此,对于老年妇科腹腔镜手术患者应注重防控术后眼内压升高、视力下降风险,并对常规体位管理加以改良,以便满足对术后眼部不适及舒适度下降的防控需求。

改良体位管理通过麻醉前滴加抗生素滴眼液,医用胶贴闭合双眼睑,有效阻止眼部过度充血水肿情况发生,有助于避免颈静脉回流不畅,降低患者眼内压上升幅度[10]。改良体位管理将患者头颈部和上腹部的手术床背板抬高,进一步降低术中CO2集聚,减少膈肌纤维牵拉,患者术后发生腓总神经损伤、臂丛神经损伤、肩部酸胀疼痛、大腿内收肌疼痛等并发症风险降低。同时,在肩部垫甲状腺斜坡垫,即能够有效保障患者肩部固定,也能够减轻患者术后肩部疼痛发生风险。研究显示,气腹压强在8～12 mmHg更有利于避免造成上腹部CO2集聚造成双侧膈神经刺激诱发膈神经兴奋,避免产生肩部疼痛[11]。这一结果与许洁等[12]研究结果相似。因此,改良体位管理能够有效降低老年妇科腹腔镜手术患者的术后并发症发生风险。

3.2 改良体位管理对手术舒适度及术后疼痛的干预价值 表2显示,改良体位管理患者的舒适度更高。常规截石位患者的大腿被过度抬高,外展角度大,导致大腿内侧神经和坐骨神经及周围肌肉群受到牵拉,而老年患者肌肉及组织器官存在退行性变化,皮肤肌肉的弹性差,而妇科手术时间较长,老年患者耐受性差,术后发生疼痛及舒适度降低风险增加[13]。改良体位管理充分保障手术视野,减少对患者腿部肌肉及神经的牵拉效应,患者麻醉前的自感舒适度得以提升[14]。同时,术后及时应用血栓弹力袜或绷带,有效避免下肢静脉血栓形成。上下肢肢体摆放恰当及肢体固定时间缩短,减轻患者肢体麻木及疼痛,术后疼痛程度大幅度降低,这一结果与赵歆等[15]研究相似。但本研究也存在一定的不足,由于本研究以腹腔镜手术为观察对象,而部分妇科手术中会需要宫腔镜器械协助,本研究并未针对宫腔镜患者进行观察,未来需进一步增加观察样本量,进一步明确老年妇科手术患者改良体位管理的必要性。

综上所述,老年妇科腹腔镜患者采用改良体位管理能够降低体位相关并发症发生率,提高患者舒适度,降低术后疼痛程度,值得临床推广应用。