医护一体化护理模式在术中唤醒下脑功能区肿瘤切除术患者中的应用

林伟珊 刘燕君 钟晓娜 何敏 刘秀琳 熊幼波

目前,最可靠的术中脑功能定位方法是术中唤醒技术,其能够实时辨认预手术区是否为脑功能区,能较容易解决术中脑功能区移位的问题,还可根据患者运动、言语、感觉等功能的变化实时改变手术切除方向,终止脑功能的进一步损伤,并在一定程度上消除手术操作者的心理顾虑,确定切除的区域是否安全,并最大限度保留功能区[1]。对手术室护士来说,术中唤醒期各种突发情况如呼吸道阻塞、躁动、癫痫发作等并发症发生率高,手术配合难度高,为此,我科针对性采取医护一体化护理模式,增加医护之间默契,效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年1月至2018年12月脑功能区肿瘤切除术患者30例实施术中唤醒术,设为观察组；选取2015年1月至2016年12月脑功能区肿瘤切除患者35例设为对照组,观察组中男17例,女13例；年龄14～66岁,平均(40.1±11.6)岁；肿瘤部位：左侧中央沟11例,右侧中央沟9例,Broca区10例。对照组中男18例,女17例；年龄20～59岁,平均(40.7±3.4)岁；肿瘤部位：左侧中央沟13例,右侧中央沟11例,Broca区11例。两组患者在年龄、性别、病情比较,差异无统计意义(P>0.05),具有可比性。所有入组患者签署知情同意书,本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手术方法 麻醉诱导成功后,经口插入喉罩,采用静脉复合全身麻醉,患者取患侧向上侧卧位,罗哌卡因头皮切口局部麻醉,上脑科头架固定,固定电生理监测电极。消毒铺巾,切开皮肤,打开骨瓣,利多卡因脑棉片湿敷,打开硬膜时,停用全身麻醉剂,待患者清醒,拔出喉管。暴露大脑皮层,生理监测师通过皮层脑电图、电刺激等定位语言、运动、感觉重要脑功能区与病灶的位置关系,以确定安全切除范围。术中持续动态观察患者的语言、运动、感觉情况,配合术者安全切除病灶,之后麻醉医师重新置入喉罩插管,在全麻下完成止血、缝合硬膜、固定骨瓣、缝合皮下等关颅操作,直至手术结束。

1.2.2 护理措施 对照组实施常规术中唤醒。术前注意保暖,引导患者配合麻醉医师、手术医师三方核对,询问患者感受,了解患者配合唤醒指令动作掌握情况。由于术中上肢要配合指令性动作,因此选择下肢静脉穿刺,配合麻醉医师头部局部麻醉及腰大池置管,方便术中监测颅内压。唤醒期前,巡回护士做好应对各种突发状况的准备：密切观察生命体征,加强麻醉深度监测,根据手术进度和刺激强度控制麻醉程度；唤醒前30 min提前减少麻醉药注入,预防性使用抗胆碱药和镇静药,适当约束患者,保护患者安全；预防寒战,做好患者复苏期躁动、恶心呕吐、舌后坠等紧急处理预案。唤醒麻醉时,患者按医师指令完成各种动作或闭眼回答各种问题。手术结束后,巡回护士协助患者安全过床后送回病房,向病房医护人员交班手术情况、麻醉情况、患者皮肤情况、术中出入量、各种管路等。观察组实施医护一体化护理,具体方法如下:

1.2.2.1 术前护理 术前访视,手术作为强烈应激源,常导致患者产生焦虑、恐惧等心理反应,术中唤醒会使患者这种体会更加强烈,如何配合术者完成指令动作,直接关系到手术成败。因此,成立唤醒团队,成员由神经外科医师、麻醉科医师、心理医师、电生理监测师组成。让患者提前1 d到手术室参加手术场景适应性训练,熟悉手术室环境、配合技巧,使患者了解手术场景和流程。协助患者仰卧于手术床上,模拟手术场景中消毒、包头、铺巾,并指导患者适应铺巾后的环境、体位；播放术中唤醒、术中配合操作微视频,让患者亲临其境。让患者感受到模拟接受皮层刺激后出现的肢体阵挛或强直,模拟闭眼状态下回答问题,尝试通过握手来示意身体不适等情形,以减少患者术中唤醒后紧张失控或出现其他意外的风险。对于模拟中不能良好配合的患者及时记录并告知手术医师,帮助医师尽早决定是否修改手术方案。询问手术医师次日所需特殊器械、麻醉医师术中所用到的设备。根据患者身材准备体位垫、约束带,必要时模拟摆放术中唤醒的规范流程,做好唤醒失败的应急处理流程及可能出现的不良反应,如头部不适、憋尿、口干、寒颤等。

1.2.2.2 术中护理 由于颅脑手术设备多,无菌要求高,加上唤醒手术突发状况多,根据患者肿瘤部位,将手术间分为两个区,患侧区为器械护士和主刀医师活动区域,也是无菌区,减少无关人员活动,防止医师不慎碰到或污染手术台。健侧区是巡回护士、麻醉医师和其他人员活动区域。输液、加温仪、麻醉机等放于患者的脚端,预留足够空旷唤醒区域,减少患者密闭感,便于观察患者面部表情和肢体活动,应对反流、误吸、喉痉挛、躁动、癫痫等异常情况。手术体位的安全和舒适,是确保患者完成唤醒操作配合的关键,患者侧俯80°,患侧在上,头部安置颅脑三钉头架,调高床头15°～30°,保证脑脊液和颈部静脉回流通畅。消毒铺巾后取下眼贴和塞耳朵的棉球。腋下距肩峰10 cm垫体位垫,下侧上肢外展于托手板上,患侧上肢用治疗巾和绷带屈曲呈抱球状,置于可调节托架上,手术“L”型横杆固定在患者肩部上方,用无色透明的一次性手术巾搭建横杆撑起患者视野上方,给予患者最大的视角。髋部用约束带固定,手术床沿卡上可调节神经外科专用器械托盘,方便器械护士传递器械。双下肢约45°自然屈曲,前后分开放置,保持两腿呈跑步时姿态屈曲位,暴露双足,使患侧手脚裸露并有一定的活动度,以便观察肢体感觉和运动情况,确保手术体位安全、舒适、牢固。巡回护士协同麻醉医师加强呼吸道及各种管道的管理,妥善固定,保证通畅有效；电监测师安置电极,固定妥善并检测完好。护士检查电极、负极板、皮肤受压情况,确保患者身体皮肤不与金属接触,防止电灼伤和压疮发生。加盖加温毯,安置鼻咽测控温仪,输注液体用加温仪加温输注,做好保暖措施。密切观察手术情况,严防术中癫痫；巡回护士术前30 min至术结束持续有效输入丙戊酸钠,预防癫痫。丙戊酸钠有效治疗浓度范围为50～100 μg/ml,当其血药浓度> 100 μg/ml 为中毒浓度,有效治疗窗窄,巡回护士要安置单独静脉管道输入,输液泵计算丙戊酸钠有效血药浓度,设计明显标志；密切观察术中患者的面部表情和肢体活动情况,及时与患者沟通,如疼痛,提醒医师加镇痛药,出现抽搐,及时提醒台上医师使用事先准备好的4 ℃生理盐水冲洗,降低兴奋性,同时配合麻醉医师立即注射丙泊酚,预防癫痫。如果唤醒过程中,突然出现患者不配合,应立即终止唤醒,加深麻醉深度,避免出现躁动、抗拒行为,破坏无菌区,引起颅内高压等严重后果。

1.2.2.3 术后护理 术后1 d至出院前1 d,巡回护护士和麻醉医师每日下午一同回访唤醒质量、术中知晓、唤醒后的心理状况、术后恢复情况、康复护理、健康教育等。

1.3 观察指标及判定标准 采用不记名的方式进行问卷调查。(1)医师对护理工作满意度。向手术医师和麻醉医师派发调查表,包括护理人员手术配合的依从性、充分性、方便性、主动性及预见性共5个方面,每个方面20分,总分100分。(2)患者满意度。内容包括：对护士的服务态度是否满意；对护士核对相关信息是否满意；术中保暖是否满意；对术前访视内容是否满意,共5个方面,每个方面20分,总分100分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件,计量资料组间比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者满意度、手术医师对术中护理配合满意度、麻醉医师对护士工作满意度比较(分,

以两组患者例数为准,统计手术医师、麻醉医师对护理工作满意度。研究组患者满意度、手术医师对术中护理配合满意度、麻醉医师对护士满意度均明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

脑功能区手术是高难度、高风险、复杂性手术,加上术中唤醒状况变幻莫测[2-3]。因此,需要医务人员协作完成。实行医护一体化术前讨论,首先由神经外科医师对患者目前病情、诊断、检验、影像等进行全面系统汇报,提出手术方案、适应证、仪器、手术用物、麻醉方式、手术体位及讲解手术步骤,术中需要配合和协调问题；麻醉医师全面评估患者病情、身体状况,制订详细唤醒手术方案。手术医师为手术护士讲解颅脑解剖并结合开颅手术视频,讲解医师每一个操作的目的、方法、步骤、需用到的器械,讨论手术细节,让护士知其然,知其所以然。唤醒期间器械护士要更加关注手术步骤,要知道医师在做什么、需要什么、下一步做什么、还欠缺什么,提前做好准备,医师一伸出手,或者一个眼神,器械护士没有迟疑,没有等待,快速、准确传递。这种医护一体化术前讨论有利于提高手术室护士专业知识、理解术中可能出现意外[4],如:患者手部抽搐时,提醒手术医师给冰盐水,始终保持与医师的有效沟通,手术医师需要动态掌握患者的肢体及语言功能变化情况,手术医师、麻醉师、电生理技师及巡回护士各方协调一致。头部麻醉时,提前为医师摆好体位,准备好B超机,抽好麻醉药等,麻醉时、麻醉诱导时、复苏期、唤醒期,密切观察患者病情变化,做好应急处理,提高了麻醉医师满意度(P<0.05)。这与唐炼等[5-6]研究报道相一致。

实施医护一体化管理,手术室护士主动跟麻醉医师访视患者,共同查阅患者电子病历,根据目前患者身体状况和手术方案,麻醉医师为手术室护士列出针对性的问题、注意事项、准备设备、观察要点,为患者制定个性化的麻醉方案。告知患者访视目的,将团队的技术水平一一介绍给患者,使其了解团队成员资质和专业水平从而消除患者和家属心中顾虑和疑惑,增强对手术的信心。以往手术室护士单独术前访视时,患者及家属所提涉及到医学和麻醉方面问题时,护士不知如何回答或含糊回答,增加了患者对护士的不信任,对护士交待的注意事项和配合要点不重视或爱理不理的,使护士害怕去术前访视或厌恶术前访视。现在,手术室护士主动参加术前访视和术后回访,在访视过程中,拓展了护士专业知识,及时采纳回访中患者和医师所提出的意见和建议,不断改进护理方法,增强服务意识。护士提前调节好室温,将手术床及被子加温备好,手术室护士从被动服务变成主动服务,为患者提供一个舒适、温暖、安全手术环境,增加医护之间默契,使麻醉医师更加尊重手术室护士[7]。

综上所述,医护一体化护理模式的这种护理新模式,护理人员能够更好地配合唤醒麻醉手术,使围术期护理实现无缝衔接,有助于降低手术风险,提高疗效,也促使手术室护士不断更新知识,拓展专业知识,改变服务意识,从被动服务转为主动服务,使医护关系更和谐,使患者对护士更加尊重,体现护士的价值,提升护士专业幸福感。