改进型护理干预对食管癌切除术患者营养状况及癌因性疲乏的影响

郑泽华 林美贤 蔡惜娟

食管癌是临床常见消化道肿瘤,发病率高、危险性大,手术是治疗食管癌的首选方法,尤其适用于身体整体状况和心肺功能较好,且无明显远处转移患者[1-2]。但手术治疗后,患者极易出现营养不良情况,其发生率约为40%～80%,而癌因性疲乏则与癌症本身及癌症治疗有关,两大因素均可从心理、身体等多个方面干扰患者日常生活和术后康复,故给予食管癌切除术患者有效的护理干预以减轻以上两种因素的影响非常重要[3-4]。改进型护理是指汇总护理常见问题及隐藏风险,分析其原因并以常规护理为基础制定改进措施,从而提高护理效果的护理模式[5]。本研究探讨改进型护理干预对食管癌切除患者营养状况和癌因性疲乏的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年6月本院择期行食管癌切除术治疗的患者130例,纳入标准：符合《食管癌规范化诊疗指南》[6]中相关诊断标准,并经内镜下染色辅助多点活检确诊为早期食管癌；病变长度<5 cm；无远处转移；手术借助胸腹腔镜；患者及其家属均知情并自愿签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准。排除标准：合并心、肝、肾等器官功能严重损害；存在其他食管癌切除术手术禁忌证；存在腹部或胸部手术史；依从性低下。根据随机数字表法等分为对照组和观察组,观察组中男39例,女26例；年龄48～78岁,平均(57.64±6.69)岁；食管癌分段：颈段食管8例,胸上段食管11例,胸中段食管13例,胸下段食管33例。对照组中男41例,女24例；年龄50～75岁,平均(58.34±7.11)岁；食管癌分段：颈段食管6例,胸上段食管9例,胸中段食管14例,胸下段食管36例。两组患者性别、年龄、食管癌分段比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理,具体内容如下：(1)术前健康宣教。由护理人员详细讲解疾病基础知识及手术相关内容,并叮嘱围手术期注意事项。(2)心理干预。护理人员积极与患者沟通,及时进行有效的心理疏导。(3)生命体征监测。术中、术后予以严密生命体征监测,以对危险状况快速做出反应。(4)饮食干预。术后1周进流质饮食,少食多餐,然后逐渐向半流食、软食过渡。(5)术后康复。鼓励患者积极配合被动活动,积极进行主动锻炼。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上进行改进型护理干预,内容如下：

1.2.2.1 组间护理小组 组织胃肠外科、心胸外科的主治医师、护师等12人,并结合相关文献进行头脑风暴讨论,共行3轮,问题汇总分析-护士学习-施行过程不断循环,持续改进解决问题,最后结合专家共识说明护理措施优点、依据等各项内容,以及院内实际情况精简改进措施,总结记录应用情况,制定高标准食管癌护理制度及知识手册；组建食管癌护理小组(由本科室护士组成),并接受相关专业培训。

1.2.2.2 制定具体措施 (1)管道护理。采用问题导向的规范管道护理,先进行患者管道问题评估,如胃肠道蠕动未恢复、胃食管反流等,对应采取解决措施,具体为固定留置胃管、纵隔引流管等,标记置管深度,告知患者及其家属管道作用和重要性,加强对引流液颜色、量及性状的观察监测,术后6～12 h发现鲜红色胃液应立即通知医护人员采取措施；采用0.9%氯化钠冲洗管道,出现堵塞立即告知医师,经处理通畅后固定；如出现引流量下降,挤压减压器到2/3,确保引流通畅,手术结束后约7 d患者半流质进食正常拔出管道。(2)饮食护理。术后12 h内测定患者血流动力学指数,根据具体数据提供肠外营养支持或者经十二指肠给予肠内营养支持,剂量从低开始,逐步增加,术后1周根据患者具体情况改为经口进食。(3)早期活动护理。术后5 h内鼓励患者进行床上主动与被动肢体活动,术后1 d鼓励患者下床进行适量运动,并进行咳嗽锻炼,加快肺功能恢复。(4)术中预防压力性损伤。耳廓、肩峰、踝部等在侧卧位时承受压力较大,手术时间较长可导致皮肤压疮,因此需在此类受力点下加垫海绵垫,每1 h检查受力点血运状况,可适当按摩受力部位促进血液循环。(5)术中预防臂丛神经损伤。翻身侧卧摆放应结合患者脊柱生理弯曲,选择最佳头垫高度及位置,托手架规范放置,上侧前臂使用敷料包裹并放于手术床隔手架,应避免患者上肢过度牵拉、伸展,外展应小于90°。(6)心理护理。采用解释-支持-放松模式与关心-支持-鼓励模式心理护理,前者主要内容包括干预前进行心理状态评估,强调不良情绪对预后的不良影响,与患者深度交流,了解其内心想法,排除顾虑,并采用音乐疗法与转移话题方式放松患者身心状态,营造轻松氛围；护理人员对患者主动给予关怀,解释手术注意事项和配合的重要性,列举成功典型病例予以正面引导,给予鼓励,提高患者配合度。(7)护理质量改进。构建基于无线网络信息平台的食管癌患者信息跟踪系统,详细记录患者护理、用药等各方面信息,确保相关医护人员同步接收患者信息,保障信息的及时性,也可用于随访调查,住院期间可从策略、结构、文化、技能4个维度评价护理质量,对所存在的问题进行分析,制订改进方案,持续改善护理质量。

1.3 评价指标 (1)营养状况。于入院时、术后第6天,采集患者空腹状态静脉血4 ml,离心后选用AU480贝克曼库尔特全自动生化分析仪(贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司),经免疫比浊法检测前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)和转铁蛋白(TRF)水平。(2)癌因性疲乏。采用Piper疲乏量表[7]于入院时及术后第8天评定两组患者癌因性疲乏状态,量表包括22个条目与2个开放性问题,22个条目包括从感觉、行为、情感和认知4个维度,每个条目0～10分,最终得分为22个条目总分与条目数的比值,分数越高疲乏越严重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件,计量资料比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05

2 结 果

2.1 两组患者营养状况比较 术后第6天,观察组ALB,PA,TRF水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者营养状况比较

2.2 两组患者癌因性疲乏量表评分比较 术后第8天,观察组Piper疲乏量表评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组Piper疲乏量表评分比较(分,

3 讨 论

食管癌是威胁人类生命安全的主要疾病之一,全球每年约30万人因罹患此病而死亡,其中40岁以上的男性群体食管癌发病率较高[8]。癌因性疲乏、营养不良等可严重影响患者手术治疗效果,围手术期的护理干预为改善营养状态、减轻癌因性疲乏的重要手段,ALB,PA,TRF均为检测人体营养状况的常用指标,手术患者的营养状态对预后及住院期限均可产生较大影响[9]。本研究结果显示,术后第6天观察组ALB,PA,TRF水平均高于对照组(P<0.05),且术后第8天观察组Piper疲乏量表评分明显低于对照组(P<0.05)。以上表明改进型护理可更有效改善食管癌切除术患者的营养状况,缓解癌因性疲乏。其原因在于改进型护理干预对食管癌围术期主要护理内容进行了改进。本研究中各科专业人士的意见信息得以汇总,并且结合相关文献资料,尽量消除信息盲点。在管道护理方面,本研究采用的护理属于有据可依的新型护理模式,评估分析胃肠减压管问题,迅速剖析术后吻合口瘘产生原因,根据问题循证,制定科学的具体干预措施,确保管道通畅,避免患者管道扭曲、堵塞等问题的发生,科学调压和规律性冲洗可防止胃液在残胃位置滞留,从而有效预防吻合口瘘等食管癌切除术后并发症。胸腔闭式引流管是将胸腔积液及积气排出的管道,可有效降低肺部、胸腔感染发生率,对此管道进行严密观察,可及时发现乳糜胸、出血等并发症,更利于患者预后。严密观察引流管通畅情况利于吻合口瘘的发现,纵隔管与胃管的对流冲洗,有利于吻合口瘘愈合,且可将累积在食管内的渗出液引出,提升患者术后康复水平,缓解癌因性疲乏。饮食护理中先测定患者血流动力学指数,然后按照每个患者具体情况制订饮食方案,以贴合患者身体状态给予最佳营养支持,及时调整患者营养状态,减轻癌因性疲乏[10]。早期除了肢体活动训练,还包括咳嗽训练,改善手术对患者肺功能的影响,从而调节患者身体整体状态[11]。预防压力性损伤及臂丛神经损伤均为术中护理的改进部分,全面考虑压力性损伤发生的各种位置,采取压力性损伤预防措施,并精细化规范化臂丛神经损伤的预防措施。心理护理将解释-支持-放松模式与关心-支持-鼓励模式相结合,对患者心理进行全面有效干预,加强了心理干预力度,从而影响患者身体状态,有助于改善预后。为不断提高完善护理水平,本研究采用Shortell等[12]创立的护理质量测评方法,从策略、结构、文化及技能4个维度进行测定,从而发现问题及潜在问题,分析原因,提出更正措施,不断调整构建针对食管癌切除术患者的最佳护理措施,紧跟医疗水平提升速度。而跟踪系统可实现食管癌手术患者治疗与护理的信息化,提高治疗护理的效率。以上措施均可从心理、身体各层面避免或缓解癌因性疲乏,改善机体营养状况。敬文丹等[13]研究结果显示,改进型护理可促进食管癌切除术患者术后康复,提高护理效果,与本研究结果基本一致,进一步证实本研究结果的可靠性。

综上所述,改进型护理干预可改善食管癌切除术患者营养状况,缓解癌因性疲乏,效果显著,值得推广应用。