认知行为干预在改善冠心病重症监护室转出患者家属迁移应激水平及照顾者负担水平中的应用

曹旭

迁移应激(relocation stress)主要表现为焦虑、抑郁、进行性意识模糊等症状,同时伴随孤独、退缩等消极心理,它是由于个体从经历的熟悉的环境到陌生环境而引起,进而出现生理、心理紊乱的状态[1]。研究表明,患者病情好转后,由重症监护室转至普通病房,环境突然发生改变,不仅患者难以适应,对于家属来说也会出现迁移应激[2]。同时,由于冠心病重症监护室(CCU)转出的患者具有病情复杂、危急、发展不稳定性等特点,家属在照顾过程中往往承担较大的精神及照顾压力,其更易发生焦虑、抑郁、退缩、创伤应激综合征等迁移应激表现[3-4]。另外,李倩等[5]研究结果显示,CCU转出患者家属具有严重的照顾者负担且疾病不确定感及迁移应激水平均较高。因此,在患者从CCU迁移至普通病房这一期间,如若护理人员不及时与家属沟通,较高的迁移应激水平及照顾者负担水平会影响家属的照顾质量,间接影响患者的恢复。因此,本研究探究认知行为干预在患者家属迁移应激水平、照顾者负担中的应用效果,为临床医护人员提供借鉴,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1—12月我科室收治的CCU转出患者的家属36名作为研究对象。纳入标准：CCU停留时间超过24 h；因行经皮冠状动脉介入治疗、冠心病恶性转归、严重冠心病并发症而入住CCU；转入我科时病情稳定,对研究知情同意；照顾者为直系亲属(父母,儿女,兄弟姐妹),若无直系亲属照顾可放宽至旁系亲属；年龄>18岁；承担主要照顾任务及治疗决策；对研究知情同意。本研究参与者均已签署知情同意书。随机将其等分为对照组和观察组。对照组中男9名,女9名,平均年龄(46.90±5.70)岁;文化水平:中学及以下14名,大学及以上4名;工作情况:在职6名,离退休12名;婚姻状况:已婚13名,未婚、离异和丧偶5名;家庭收入:≤5000元2名,5001～10 000元14名,>10 000元2名；患者医疗费用支付方式:医保15名,自费3名；CCU治疗时间:≥7 d 17名,8～15 d 1名；照顾对象:配偶12名，子女3名，父母2名，其他1名；CCU入住类型:PCI术后6名，急诊5名，普通病房7名。观察组中男10名,女8名,平均年龄(46.1±5.8)岁;文化水平:中学及以下15名,大学及以上3名;工作情况:在职11名,离退休7名;婚姻状况:已婚13名,未婚/离异/丧偶5名;家庭收入:≤5000元3名,5001～10000元14名,>10 000元1名；医疗支付方式:医保16名,自费2名；CCU治疗时间:≥7 d 16名,8～15 d 2名；照顾对象:配偶11名、子女4名、父母3名、其他1名；CCU入住患者类型:PCI术后5例，急诊4例，普通病房9名。两组性别、年龄、文化水平、工作情况、婚姻状况、收入、费用支付等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规CCU转出护理 CCU护士告知家属转出相关事宜,与普通病房护士交接患者一般情况,转运期间密切监测患者的生命体征。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上采取认知行为干预。认知行为干预团队由研究者组成,包括病区患者责任护士、主管医师及1名护理学专业研究生,具体操作为分为4个阶段。(1)第1阶段：建立信任关系,识别错误认知。在患者从CCU转出前1 d或当天,干预团队成员主动与家属沟通,介绍团队成员和CCU的环境、干预的目的及意义,与患者初步建立信任。在患者即将转出时,帮助家属联系普通心内科护士,安排转入事宜。同时,通过动机性访谈,评估家属目前的心理状态、对患者疾病的了解程度、对转出决定的接受情况,鼓励家属说出自己心中的疑虑,接纳其合理诉求,并与家属共同探讨。在此期间,要注意识别家属的错误认知。(2)第2阶段：认知干预,建立家属正确认知。患者从CCU转出后,开展认知干预。以一对一的方式,在私密、安静的环境下,向患者家属说明患者目前的病情、下一步的治疗及康复方案及可能的并发症,帮助家属建立对患者病情的正确认知。针对家属在患者治疗、病情上的疑问详细解答。鼓励家属说出内心的心理负担,给予其微笑、拥抱、轻拍背部等非语言安慰。同时,激发家属内心的积极情绪,鼓励家属正面、积极的接纳自己,帮助家属树立对患者康复的信心。针对家属的认知偏差,给予针对性的干预措施。此外,给予家属合理、正确的照顾指导,帮助其提高照顾技巧。(3)第3阶段：行为干预,放松训练。选择安静、私密的环境开展渐进性放松训练,选择具有舒缓身心作用的音乐作为背景音乐,指导家属排放思绪、放松大脑,将注意力集中于音乐当中,并跟随音乐的节奏放松全身，每天训练2次,每次10～15 min。同时,建立家属互助小组,鼓励家属之间相互激励,帮助其树立正确、积极的心态。(4)第4阶段：随访干预,巩固干预效果。于患者出院后,进行电话随访,每周1次,解答家属在患者出院后照顾过程中产生的疑虑,同时与家属深度沟通,识别并纠正其认知错误,指导家属在家里做放松训练,以巩固认知行为干预的效果。

1.3 观察指标 (1)两组患者家属迁移应激水平比较,采用李倩[5]等翻译的中文版家属迁移应激量表(FRSS),以评估研究对象干预前后迁移应激水平。总Cronbach's α系数为0.875,信效度良好。量表分为4个维度,共14个条目,采用Likert 4级计分法,总分14～64分,得分越高,迁移应激水平则越低。(2)比较两组照顾者负担水平。采用照顾者客观负担量表(DCBI),该量表最早于1989年由Novak[6]等编制而成,2006年岳鹏[7]等将其翻译为中文版,并进行文化调适,总Cronbach's α系数为0.92,信效度良好。该量表共5个维度,共24个条目,采用Likert5级计分方式,总分为0～96分,得分越高,照顾者负担越严重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件,计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者家属迁移应激水平评分比较(表1)

表1 干预前后两组患者家属迁移应激水平评分比较(分,

2.2 干预前后两组照顾者负担水平评分比较(表2)

表2 干预前后两组照顾者负担水平评分比较(分,

3 讨 论

CCU入住的患者具有病情复杂、危急及发展不确定的特点,且治疗费用较高,给家属带来较大的精神及经济负担[3],其对患者在CCU内治疗的同时倾注了精力及情感关注,所以在被告知患者转出CCU时,可能产生一定迁移应激反应[5]。本研究结果显示,两组患者在干预前,均有一定程度的迁移应激,究其原因可能是因为CCU相比于心内科普通病房,其病房环境、医护人员对患者监护级别和各类先进治疗仪器配备均更优[8-9]。CCU患者家属因为承担着患者救治期间主要照顾者、患者医疗救治行为关键决策者和患者直接的精神安慰者等多重角色,精神负担重,在面对患者从CCU转出时,除因亲人病情好转而欣喜,也因患者病房环境和监护质量的改变,对亲人是否能在普通病房得到CCU同等或近似质量的治疗和护理而产生担忧和疑虑,因此产生一定程度的迁移应激[10-12]。

认知行为干预(cognitive behavior therapy,CBT)能够起到缓解患者身心症状的作用,帮助患者自我控制管理思想、信念、态度、技能的理念,随着研究深入认知行为干预逐渐被应用到改善癌症患者生命质量上,且被认为是一种特殊有效方法[13-14]。认知行为干预由两部分构成,分别是认知疗法和行为疗法,其理论依据为个体的认知可对其情绪和行为起到控制性的影响作用,而行为又能够反过来影响个体的认知及情绪,认知行为干预通过改善不良认知纠正错误的生活方式来达到减轻癌症患者癌痛、恶心呕吐、疲劳的身体症状的同时达到改善患者抑郁、焦虑症状的作用。

本研究结果显示,认知行为干预能降低家属的迁移应激水平及照顾者负担。两组家属随着对普通病房环境的适应,迁移应激水平有一定程度的降低,当医护人员对家属采取有效的认知行为干预时,进一步改善了家属的心理和生理状态,缓解其负性情绪,可从根本上明显降低迁移应激水平,增强家属对患者康复的信心。照顾者负担水平是照顾者在照顾患者过程中产生的身体和心理负担。由于ICU患者转入普通病房后,脱离了ICU护理人员的全面护理照顾,家属需每天给予喂食、擦拭等,透支着家属的体力、精力、情感等,增加了照顾负荷,出现焦虑、抑郁、悲伤甚至愤怒等异常情绪改变。家属出现心理、生理方面等症状,因而两组家属在转出第5天时的负担水平均较转出前升高,然而观察组的负担水平低于对照组(P<0.05),分析原因,经过认知行为干预后,提升了照顾者主观收获感、荣誉感及信心等,并通过提供有效的护理指导,降低了照顾者的个人负担,而照顾者本身良好的状态也是提高患者康复速度的因素之一,他们在医院日常照护中承担着特殊的角色,能给患者树立战胜疾病的信心,以更好的状态照顾患者。

综上所述,认知行为干预可有效降低照顾者负担水平和迁移应激水平,值得临床推广应用。