“U”型外侧切口结合锁定钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的效果分析

唐华林 付加贵 邹华勇

跟骨骨折是临床较多见的一种骨折类型，其中约70%～80%的患者为关节内骨折，早期手术是治疗的关键。跟骨关节面的改变易引起应力分布的变化，同时致关节功能损伤，其治疗重点是修复关节面并复位跟骨[1]。传统手术方法为“L”型切口结合锁定钢板内固定治疗，但该术式视野暴露不完全，术中需牵拉，易损伤正常组织，易引起切口并发症[2]。我们根据微创治疗理念，尝试采用“U”型外侧切口结合锁定钢板内固定治疗，获得了较好的治疗效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对我院2015年6月至2018年6月收治的跟骨粉碎性骨折的52例患者进行回顾性分析。纳入标准：①单侧跟骨粉碎性骨折；②符合切开复位内固定手术的适应证；③患者及家属知情同意。排除标准：①存在其他原因引起的运动系统疾病；②存在严重的心、肺功能损伤的患者；③1个月内进行过其他可能影响本次研究结果的治疗。依据手术切口的不同分为两组，研究组(n=26)接受“U”型外侧切口结合锁定钢板内固定治疗，对照组(n=26)接受“L”型切口结合锁定钢板内固定治疗。

研究组中男18例、女8例，年龄(39.93±9.21)岁。骨折Sanders分型：Ⅱ型11例、Ⅲ型13例、Ⅳ型2例。骨折原因：坠落伤22例、交通伤2例、运动伤2例。病程(4.08±2.17)d。

对照组中男17例、女9例，年龄(39.46±8.42)岁。骨折Sanders分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型13例、Ⅳ型1例。骨折原因：坠落伤21例、交通伤3例、运动伤2例。病程(3.96±1.82)d。

两组患者的性别、年龄、骨折Sanders分型、病因、病程等一般资料均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

患者入院后均予以患肢制动，待软组织严重肿胀消退、血压和血糖控制良好后进行复位内固定手术。患者接受腰硬联合麻醉后取侧卧位。

1.2.1 研究组手术方法

以外踝尖后方1.5 cm处为起点至足底处作长2.5～5.5 cm的纵行切口，向前横向切开至跟骰关节，再向上切开至跟骨前结节。切开过程中应注意止血并保护神经、肌腱组织。轻柔牵引皮瓣以显露骨折范围。锐性分离软组织，以腓骨肌腱为交界，构建两个窗口。于前窗口处切开肌肉组织及关节囊，显露跟骨前结节、跟骰关节；于后窗口处切开跟腓韧带及关节囊，显露距下关节；前后窗口可保证完整的手术视野[3]。先复位关节面，其次复位正常跟骨结构，尽量保持跟骨长度与高度的解剖复位，术中采用DR机辅助检查复位效果，满意后采用直径1.5 mm克氏针3～5枚进行固定。选择匹配尺寸的钢板，螺钉固定后去除克氏针。若钢板固定效果一般，则增加螺钉数量或加用克氏针固定。

1.2.2 对照组手术方法

以外踝上端3 cm处为起点至外踝后端作长11～14 cm的“L”型切口，由切口处牵拉皮瓣暴露手术视野，行骨折复位，后续操作同研究组。

1.2.3 术后处理

术后切口处无需放置引流，亦无需辅助外固定，常规使用抗菌药物。术后1 d开始锻炼，以伸、屈足趾及小腿收缩为主；术后2周拆线，之后以改善踝关节功能为主要目的进行功能锻炼，鼓励患者扶拐下地并行踝泵康复锻炼，以踝部环绕锻炼为主；术后2个月开始尝试部分负荷运动；术后3个月开始实施完全负荷运动[4]。研究组患者术后2～3个月拔除克氏针，对照组术后9～12个月去除钢板螺钉。

1.3 评价标准

比较两组患者的手术一般情况，包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等指标。采用DR平片比较两组患者手术前后的Böhler角和Gissane角，评价跟骨复位效果。比较两组术后并发症发生情况。比较两组术后的AOFAS(美国矫形足踝协会)评分，评价术后关节功能情况，满分为100分，分为优秀(90及以上)、良好(75～89分)、一般(50～74分)及较差(49分及以下)四个等级[5]，优良率=(优秀例数+良好例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术一般情况比较

所有患者术后均随访8～26个月，平均(15.8±8.1)个月，无失访病例。所有患者的骨折均一期愈合。

研究组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间分别为(62.81±5.06)min、(71.25±7.61)mL、(10.37±1.31)周；对照组则分别为(93.07±7.65)min、(92.34±11.56)mL、(12.15±1.43)周。研究组均明显低于对照组(P<0.05)。

2.2 Böhler角、Gissane角比较

研究组术前、术后Böhler角分别为9.24 °±3.65 °、33.64 °±5.32 °；术前、术后Gissane角分别为82.47 °±7.53 °、118.35 °±8.67 °。对照组术前、术后Böhler角分别为9.17 °±3.37 °、26.91 °±4.63 °，术前、术后Gissane角分别为81.63 °±7.17 °、106.25 °±8.19 °。结果显示，术前两组患者Böhler角及Gissane角无统计学差异(P>0.05)，术后均有改善，且研究组明显优于对照组(P<0.05)。

2.3 AOFAS评分及优良率比较

研究组术后AOFAS评分为87.84±12.48，优良率为92.31%(优秀16例、良好8例、一般2例)；对照组术后AOFAS评分为74.57±10.36，优良率为73.08%(优秀10例、良好9例、一般5例、较差2例)。研究组明显优于对照组(P<0.05)。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

研究组术后仅发生皮肤麻木1例，对照组发生皮瓣坏死2例、皮肤肿胀1例、皮肤麻木1例、神经障碍1例。研究组并发症发生率(3.85%)明显低于对照组(19.23%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 典型病例

患者，男，42岁，高坠致右跟骨粉碎性骨折(SandersⅡ型)。采用跟骨外侧“U”型切口结合锁定钢板内固定治疗。术后切口Ⅰ期愈合，患足关节面及跟骨解剖结构恢复满意，术后AOFAS评分95分(图1)。

a：术前X线片；b：切口设计；c：术后2个月X线片；d：术后1年X线片(钢板取出后)A: X-ray films before operation; b: Incision design; c: X-ray films 2 months after operation; d: X-ray films 1 year after operation (after removal of the plate)图1 典型病例(研究组)Fig. 1 Typical case (study group)

4 讨论

跟骨骨折手术的主要目的是恢复跟骨的正常结构及其与附近结构的关系，跟骨骨折手术常采用切开复位内固定的方法，临床疗效较好。常见跟骨骨折手术切口包括内侧切口、外侧切口及联合切口。内侧切口无法暴露根骨中下部等重要结构，因此不适用于跟骨粉碎性骨折。跟骨粉碎性骨折采用的手术切口应满足以下需求，以保证手术视野并兼顾术后愈合的要求[6]。①可完全暴露骨折端，尤其是距下、跟骰关节，规避术中损伤；②切口的起点、终点通过距下关节；③防止多余的组织暴露与损伤；④尽可能降低切口张力。

根骨骨折手术治疗难点是切口并发症的多发，传统手术切口选择“L”型切口，暴露组织较多，虽可取得较好的手术效果，但劣势同样明显[7]。具体表现为：①损伤范围较大，尤其在“L”型的拐角处易引发组织坏死；②对于跟骨前部尤其是跟骰关节的暴露效果有限；③术中需将组织皮瓣与肌腱共同上拉，导致张力明显，从而影响组织皮瓣的血液循环，可引发多种并发症。

本研究显示，采用改良后的“U”型切口，具有如下优势[8]。①切口以腓骨肌腱为区分，前后两窗均可行复位内固定操作，其中前窗口侧重于跟骨前结节、跟骰关节，后窗口侧重于跟骨体，有利于关节的解剖复位；②视野暴露充分，无需破坏组织正常结构，可确保组织血液循环的稳定性，有利于组织结构与功能的恢复；③无须牵拉组织即可顺利手术，尤其适用于跟骨粉碎性骨折；④术后并发症的发生率远低于采用“L”型切口的传统术式[9]。

本次研究结果提示，研究组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示“U”型外侧切口有利于减少手术时间与出血量，改善骨折愈合效果。研究组患者并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示“U”型外侧切口对组织损伤较小，可有效降低并发症的产生，避免切口感染、坏死等风险，与PANG等[10]的研究结果类似。

术前两组患者Böhler角及Gissane角无统计学差异(P>0.05)，两组患者术后Böhler角及Gissane角相对于术前均有改善，研究组患者术后Böhler角及Gissane角明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示 “U”型外侧切口有利于改善跟骨解剖结构，促进跟骨长度、高度恢复正常水平，与Kulkarni等[11]的研究结果类似。研究组患者平均AOFAS评分及优良率均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示“U”型外侧切口有利于改善关节面恢复水平，促进关节面解剖复位效果，与SANDERS等[12]的研究结果类似。

综上所述，跟骨粉碎骨折复位内固定手术的关键在于选择合适的手术切口，相对于传统“L”型切口，采用改良后的“U”型外侧切口结合锁定钢板内固定治疗，可有效降低患者的手术时间、术中出血量及骨折愈合时间，保证了充足的手术视野和关节面复位效果，减少了手术创伤及骨折并发症，结合锁定钢板内固定及术后早期功能锻炼，总体安全性与稳定性较好，值得临床推广应用。