保乳术同期行整形修复在早期乳腺癌治疗中的效果

崔童星 于明升 马天华

随着乳腺外科技术的不断发展，保乳手术的益处不仅局限于临床，更多地在于改善术后生活质量和乳房美学效果[1]。目前，传统外科手术结合整形技术的肿瘤整形已较多地应用于乳腺癌的保乳手术治疗中[2]。我院自2015年12月起，采用改良肿瘤整形技术对早期乳腺癌患者进行治疗，取得了较好的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性分析，经我院医学伦理委员会审批同意，选取2015年12月至2018年12月我院收治的62例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁，术后病理结果为乳腺癌，既往未罹患其他恶性肿瘤；②临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者[3]；③术后可遵医嘱行辅助化疗、放疗及肿瘤内分泌治疗；④有随访条件，接受术后随访者；⑤患者对手术方式知情并签署同意书。排除标准：①既往有乳房手术史；②合并严重内科慢性疾病；③合并神经、精神类疾病；④无法配合完成随访者。

根据手术方式不同将患者分为保乳组(n=30)和根治组(n=32)。保乳组平均年龄(40.2±5.6)岁，绝经者11例、未绝经者19例；肿瘤≤2 cm者14例、>2 cm者16例；临床分期Ⅰ期8例、Ⅱ期22例；浸润性导管癌23例、非浸润性7例。根治组平均年龄(41.5±6.7)岁，绝经者9例、未绝经者23例；肿瘤≤2 cm者14例、>2 cm者18例；临床分期Ⅰ期7例、Ⅱ期25例；浸润性导管癌23例、非浸润性9例。两组一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

保乳组接受改良肿瘤整形技术治疗，根治组行常规乳腺癌改良根治术。在尊重患者意愿的前提下，根据患者自身条件(肿瘤大小、位置、乳房形态)选择合适的手术方式。保乳组术中送检切缘(肉眼下距肿瘤边缘1～2 cm)，若为阳性则扩大切除范围1 cm后再次送检，若仍为阳性，则无法满足肿瘤整形的基本要求，需放弃保乳。

1.2.1 保乳术切口的选择

保乳术的手术切口需要根据术式、肿瘤位置及大小、活检切口和皮肤侵犯情况具体选择，常用的切口约有10种(图1)。

图1 保乳术切口的选择Fig. 1 Choice of incision for breast conserving surgery

1.2.2 具体术式

肿瘤扩大切除，肉眼下切缘距肿瘤≥1 cm，同时将基底胸大肌筋膜一并切除；肿瘤象限切除，切除肿瘤所在象限的组织、皮肤以及深部胸大肌筋膜；蝙蝠翼式乳房肿瘤切除成形术(Omega-plasty)，适合肿瘤位于乳房上象限，大且下垂的乳房；双环法肿瘤切除乳房成形术，适合体积较大乳房，肿瘤位于乳房外下象限的乳腺癌患者；倒“T”形乳腺肿瘤切除乳房成形术，适合乳腺肿瘤位于乳房下象限的患者；球拍放射性肿瘤切除乳房成形术，适合外侧及外上象限乳腺肿瘤保乳术；下方蒂皮瓣乳房成型术，适应证为下象限乳晕区乳腺癌的保乳术，也被称为倒“T”形乳房成形术的改良版本；邻近皮瓣转移修复术，优点为切除肿瘤后的皮肤缺损较小，适应证为位于乳房边缘且距离皮肤较近的肿瘤。

1.2.3 腋窝手术

当术前查体可扪及腋窝淋巴结，腋窝超声检查探及腋窝淋巴结皮髓质分界不清，且血运丰富等情况，直接行腋窝淋巴结清扫术。查体和超声检查阴性患者，术中行腋窝前哨淋巴结活检术，术中根据淋巴结活检情况决定是否行腋窝淋巴结清扫术。

1.2.4 乳腺癌改良根治手术切口

乳腺梭形手术切口，包含乳头乳晕复合体及肿瘤表面皮肤。

1.2.5 术后辅助治疗

所有患者根据肿瘤病理和分子分型选择个体化辅助化疗方案。所有患者于化疗结束2周后接受辅助放疗。雌激素受体和/或孕激素受体阳性的患者在化疗结束后，与放疗同步行肿瘤内分泌治疗[4]。

1.3 观察指标

记录术后并发症情况，包括血肿、感染、切口裂开、切口愈合不良、乳头坏死、上臂水肿、脂肪液化及皮瓣坏死等；术后发放自行设计的调查问卷，对患者术后乳房美容效果的满意度进行调查，分为非常满意、满意、可接受和不满意4个等级[5]；参考张瑞峰[6]的整形保乳手术美容效果研究量表，对乳房美容效果进行客观评价，该量表分为乳房外形、与对侧对称性、皮肤质地和弹性、皮肤色泽、表面凹陷程度、手术瘢痕、乳头横向移位距、乳头纵向移位距和乳房顺应性9项内容，均为正向评分，总分为9～36分，分数越高表示美容效果越好；以手术时间为起始随访时间，每6个月随访1次，于术后1年及术后2年分别评价两组患者局部复发及远处转移情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后并发症情况

保乳组中出现感染1例、脂肪液化1例、切口愈合不良1例和上臂水肿1例；根治组中出现感染2例、脂肪液化1例、切口愈合不良1例、上臂水肿1例和皮瓣局部坏死1例。两组总并发症发生率无显著差异(P>0.05)。所有出现并发症患者经对症处理后均好转。

2.2 术后乳房美容效果及患者满意度

保乳组满意度调查结果显示，非常满意18例、满意7例、可接受4例、不满意1例，美容效果评分(27.6±4.1)分；根治组中非常满意8例、满意16例、可接受4例、不满意4例，美容效果评分(22.3±4.9)分。两组差异明显(P<0.05)，保乳组的术后乳房美容效果及患者满意度均优于根治组(图2)。

左：术前；中：术后2周；右：术后2年 Left: Before operation; Middle: 2 weeks after operation; Right: 2 years after operation图2 典型病例(保乳组)Fig. 2 Typical case (breast conserving group)

2.3 两组预后情况比较

术后1年，保乳组的生存率为100%、复发/转移率为3.2%；根治组的生存率为100.0%、复发/转移率为0%。术后2年，保乳组的生存率为93.5%、复发/转移率为12.9%，根治组的生存率为96.8%、复发/转移率为9.7%。术后1年及2年时，两组生存率及复发/转移率差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，并呈逐年上升趋势[7]。越来越多的乳腺癌患者要求在乳腺癌治疗的同时，保持形体的完整[8]。Gurleyik等[9]的一项基于大样本、长随访的前瞻性研究认为，保乳术患者的总生存率和无病生存率同全乳切除术无显著差异。传统观点认为，大肿瘤/特殊位置乳腺癌不适合保乳，手术安全性和形体美观难以兼顾，肿瘤整形技术在乳腺癌中的应用，改变了以往的认识[10]。因此，在满足安全切缘的基础上保留乳房，并尽可能地修复缺损，符合当前乳腺癌手术的发展趋势[11]。

狭义的肿瘤整形技术是指传统保乳手术基础上，腺体移位或者腺体容积置换。从广义上看，除上述手术外，肿瘤整形技术还包括保乳术后的缺损修复、全乳切除后的再造以及双侧乳房对称性调整等[12]。有研究表明，对于早期(Ⅰ、Ⅱ期)的乳腺癌患者，保乳联合辅助放疗在总生存期和无病生存期方面与改良根治术并无差异。因此，从肿瘤学角度考虑，其安全性已获得广泛认可[13]。基于以往技术及美观设计方面的限制，一些肿瘤由于部位和大小的因素无法通过传统保乳术获得良好的外观效果，患者选择放弃保乳。肿瘤整形技术将整形外科和乳腺外科的理念良好整合，在切除肿瘤、保证治疗的前提下，最大限度地保持术后乳房的美观性[14]。本研究结果显示，保乳组术后并发症总发生率与根治组无显著差异，但术后乳房美容效果及患者满意度均优于根治组。术后1年及2年时，两组生存率及复发/转移率差异均无统计学意义。本结果与Kummerow等[15]的报道一致，充分证明改良肿瘤整形技术在预后及安全性上均与乳腺癌改良根治术相当。

肿瘤整形技术可以切除更多腺体得到更安全切缘，同时保留乳房外形的完整。该技术的应用，使得部分肿瘤接近乳头乳晕的早期乳腺癌，也可以安全地实现保乳手术，提升患者术后的生存质量。传统的改良根治手术会造成乳房缺失，传统保乳手术往往会伴随乳腺外形的缺损，而肿瘤整形技术可以通过腺体移位、容量替换等技术手段，解决这一问题，甚至获得比原来更满意的乳房外形。

本研究的样本量相对较少，随访时间偏短，仍需多中心、大样本的长期临床观察。另外，肿瘤整形技术尚存在着一定的局限性，包括术后双乳外形不对称等，仍需相关学科共同努力，为患者制订更加完善的个体化治疗方案，使患者从中获益。

综上所述，对于 Ⅰ、Ⅱ 期乳腺癌患者，改良肿瘤整形技术可显著提高患者术后的美容效果，安全性及预后同乳腺癌改良根治术相当，值得临床推广应用。