老年重症社区获得性肺炎患者预后危险因素的调查分析

张小芸

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)为临床常见且多发性肺实质感染性病症，诱发病原菌为医院外单一或多种病毒、细菌及支原体等[1]。因老年人机体免疫功能减退、器官逐步退化，且伴有不同程度或多种基础性疾病，继而患有CAP的老年患者极易进展为重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)，其发病率为2.2%，具有较高致死率[2]。我国在CAP等肺部感染类疾病治疗取得阶段性进展，但SCAP常导致多个器官受累，而老年患者的诸多临床表现或体征并不典型，进而导致部分肺部感染特征被遮蔽，影响整体疗效及老年SCAP的预后[3]。因此本研究调查老年SCAP患者影响预后的危险因素，以此延长其生存期限，为该症早期治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月至2020年1月我院收治的老年SCAP患者115例为研究对象，纳入标准：均为《中华人民共和国老年人权益保障法》第二条中界定的≥60岁公民；均符合美国胸科学会(ATS)与美国感染病学会(IDSA)发布的《成人社区获得性肺炎(CAP)诊断与治疗指南》中关于老年SCAP的界定标准；均自愿参与本研究且签署知情同意书。排除标准：医院获得性肺炎患者；患有结缔组织疾病、免疫系统疾病(HIV或携带)；既往治疗中采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；合并恶性肿瘤或血液系统疾病等；需长期卧床治疗者。其中男79例，女36例；年龄61～82岁，平均(71.51±6.92)岁；平均住院时间(20.61±1.51)d；合并症：冠心病18例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，脑出血或脑梗死14例，2型糖尿病13例，肾脏疾病11例，肝脏疾病15例，高血压32例。

1.2 治疗方法 采用重症呼吸科综合型治疗方案。(1)根据患者既往药物治疗及血常规、生化指标(心肌酶谱、炎性因子)、影像学诊断等，评估疾病的严重程度，给予针对性广谱抗菌药物治疗，同时在治疗期间定期进行痰培养等细菌学项目检查，以此进一步调整广谱抗菌药物的类型及剂量等[4]。(2)治疗期间为保证患者呼吸畅通，采用有创机械通气或无创正压通气等，同时辅以相应的气道及呼吸机护理或管理，避免气道阻塞，改善患者通气。(3)治疗过程中观察患者药物不良反应、并发症发生情况，给予针对性护理，以提升疗效。为患者制定饮食方案，确保营养充足，并告知患者需卧床休养[5-6]。

1.3 调查方法 患者入院后收集临床资料：(1)基础信息，年龄、性别、既往疾病情况及治疗情况等。(2)治疗期间评估患者病情，观察有无多器官功能障碍综合征(MODS)、呼吸性酸中毒、低钠血症、低白蛋白血症等情况。(3)统计治疗期间呼吸机通气情况，如有创机械通气。本研究115例患者治疗后预后良好(患者的临床体征或症状改善，且X射线平片诊断发现肺部炎性病灶吸收≥1/2)58例，预后不良(放弃或死亡)57例。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素logistic回归分析影响老年SCAP患者预后的危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 影响老年SCAP患者预后的单因素分析 单因素分析显示，合并肾脏疾病、合并肝脏疾病、有创机械通气、MODS、呼吸性酸中毒、低钾血症、低钠血症、低白蛋白血症是影响老年SCAP患者预后的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 影响老年SCAP患者预后的单因素分析(例)

2.2 相关因素赋值情况(表2)

表2 相关因素赋值情况

2.3 影响老年SCAP患者预后的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，有创机械通气、MODS、呼吸性酸中毒、低钠血症、低白蛋白血症是影响老年SCAP患者预后的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响老年SCAP患者预后的多因素logistic回归分析

3 讨 论

受全球环境恶化等因素影响，SCAP一直是医学界及公众关注的重点问题，在重症呼吸科治疗中存在较大难度，原因为该症进展过程中会累及多个器官，导致MODS等，具有较高致死率[7]。我国老年患者患有CAP者比例较大，因其免疫功能低下，其他器官伴有功能减退现象，因此病情极易进展，导致SCAP，其发病机制主要是肺实质异常、肺部分组织水肿、肺泡组织部分陷闭等导致，发病早期受肺组织水肿等影响诱发低氧血症，短期内甚至会导致急性呼吸窘迫综合征，进一步进展会诱发多器官功能障碍或衰竭[8]。因此老年SCAP患者治疗中需早期重视影响预后的危险因素，加强监控，提升临床治疗成功率，延长生存期限。本研究影响老年SCAP患者预后的独立危险因素分析如下：

3.1 有创机械通气 有创机械通气为临床治疗重症肺炎的主要手段，可显著改善肺部通气情况，降低肺氧合指数，提升肺部供氧量，提高治疗成功率，但使用过程中会增加感染概率，加重病情，影响预后，因此在老年患者治疗过程中可在吸痰等操作基础上早期采用无创正压通气等手段，并结合呼吸机管理及气道护理，降低肺部感染率，若无创正压通气治疗无好转，治疗期间未出现并发症等情况时，需进一步确定有创通气必要性，排除不良因素后，行气管插管，以免延误病情，过程中调整呼吸机参数，并辅助调整其体位，进一步降低感染率，提升治疗效果[9]。

3.2 呼吸性酸中毒 当患者发病时伴严重通气与换气功能障碍，导致二氧化碳潴留，极易诱发呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒等酸碱平衡紊乱，长期呼吸性酸中毒状况，不仅降低红细胞携氧能力、加重组织缺氧，还存在引发细胞代谢紊乱和心血管系统、中枢神经系统功能障碍等高风险，成为患者致死的直接原因之一。呼吸性酸中毒可由临床pH值辅助判定，pH值高低与该症致死率密切相关，因此护理人员需密切监测患者情绪、行为及意识，注意是否伴有嗜睡、疲倦及极易激动等情况，实时监护血气指标、电解质等，有效避免呼吸性酸中毒状况，改善预后。

3.3 低白蛋白血症、低钠血症 白蛋白是机体血浆中主要蛋白质之一，可维持机体渗透压及营养，该项指标为提示患者疾病预后的重要因素之一，尤其是老年SCAP患者，因此治疗期间需确保血浆白蛋白处于正常或稍偏低的水平，维持机体营养成分均衡，老年患者因疾病会出现营养不良症状，需重视其营养成分补充，多摄入高维生素、高纤维、矿物质多且易消化的食物[10-11]。低钠血症主要体现在血钠降低速度、程度等方面，老年SCAP患者在出现低钠血症时，其临床体征等极易被掩盖，致诊断被忽视，当血钠持续降低，病情严重则可能导致颅内压升高、脑水肿等并发症，危及生命，因此治疗中需实时监测血钠、尿钠水平以及中心静脉压，及早发现低钠血症。正确合理补充液体，以纠正低钠血症。遵医嘱给予患者静脉补液，补充3%～5%的高渗盐水，并注意补钠速度切勿过快。治疗期间准确记录患者24 h尿量，若必要则记录其每小时尿量，以有效监测尿钠水平[12-13]。

3.4 MODS MODS形成诱因诸多，需依据患者实际情况查询，调整治疗方案，而已受损的器官则给予保护性、支持性治疗，避免进一步恶化，影响预后[14]。因此在治疗期间需针对影响预后的危险因素加强监管，及时干预，提升治疗成功率，延长生存期限。

本研究选取的样本量较小，诸多影响因素涵盖不全面，存在一定局限性，因此不足之处会在后续的研究中进一步改正。因此临床治疗老年SCAP患者期间，需加强影响预后危险因素的监控，及时发现处理，避免病情延误，提高治疗效果，改善生存质量。