赫林定律矫正不对称双侧上睑下垂的效果观察

陈修煌

江西省九江市第一人民医院整形美容外科 332000

在临床中，有关矫正轻、中度上睑下垂的方法较多，但怎样确保双眼对称，乃是整个矫正上睑下垂手术操作的重难点所在。有报道[1]采用微创腱膜修补术对老年性上睑下垂患者进行治疗，超过80%的患者双眼有1mm差异出现。还有研究[2]指出，如果不同时开展双侧上睑下垂矫正治疗，有10%患者会由于赫林定律而造成对侧眼睑下垂。本文针对所收治的轻中度上睑下垂患者，分析采用赫林定律应用于上睑下垂矫正的临床效果，现对此做一探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年1月—2019年1月收治的不对称双侧上睑下垂患者，共计60例，均为轻、中度，均行上睑提肌腱膜前徙术治疗。在手术前，详细检查眼部，Bell征阳性，将下颌瞬目综合征等因素所造成的下垂予以排除。将其依据随机数字表法分成两组：对照组30例中，男5例，女25例，年龄18～45岁，平均年龄(34.5±2.7)岁；观察组30例中，男6例，女24例，年龄18～45岁，平均年龄(34.2±2.5)岁；两组上述数据经全面、深入比对，均无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法 (1)术前设计。对重睑切口线进行常规标记，根据皮肤松弛状况设计去皮，做好消毒工作。(2)麻醉。采用浓度为1%的利多卡因，实施局部浸麻，并实施眶周神经阻滞麻醉，不进行全麻，防止由于镇静效果而引发睁眼不配合，最终引发误差。(3)上睑提肌腱膜暴露或者分离，将皮肤常规切开，对眼轮匝肌实施钝性分离，将睑膈暴露出来；此外，离断松解束缚上睑提肌腱膜的横韧带；自睑板上缘处，将上睑提肌腱膜剪断，至上睑提肌腱膜下层，持续向上剥离，对睑板前组织进行修剪，将睑板完全暴露出来。(4)与睑板上缘固定。固定上睑提肌腱膜前徙，使其位于徙板的上缘。对照组不采用赫林定律，首先对轻侧进行校正，然后对较重侧进行校正；观察组首先对较重侧进行校正，使睑缘至角膜边缘相切，或者低0.5～1.0mm，然后对较轻侧进行校正，使其与对侧对称。(5)缝合形成重睑。首先固定重睑切口下唇眼轮匝肌，以及与之相同高度的睑板，全层缝合切口上下唇皮肤眼轮匝肌，形成重睑。

1.3 观察指标 完成手术后，设定两侧睑裂高度对称性差异<0.5mm即满意，对比两组满意度情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件处理数据，用χ2检验对文中计数资料进行对比，P<0.05表示差异明显。

2 结果

在所选取病例中，通过开展为期3～6个月的随访得知，观察组满意度为96.67%(29/30)，对照组为73.33%(22/30)，观察组显著高于对照组(χ2=8.12，P<0.05)。典型病例见图1。

A

B

3 讨论

早期的赫林定律实际是指双眼眼外肌等量与同时获得神经冲动，不然双目难以对同一目标进行注视。之后有报道[3]指出，上睑提肌应满足赫林定律，也就是一侧上睑下垂，为了强化下垂眼所传送的神经冲动，向对侧眼也同时达到，因此，对侧眼的上睑缘便会发生代偿上移情况；如果患眼用手术或者药物进行处理，神经发放冲动会持续减弱，直至恢复正常，另外，对侧便会发生下垂情况。一般来分析，对侧上睑缘位置降低>1.0mm，方有意义[4]；但部分研究[5]认为对侧眼发生变化，或者下降>0.5mm，便有意义。现阶段，术前检查有无赫林现象的方法主要有遮盖试验、提升试验等，但各种方法完成检测所需要的时间存在差异。所谓提升试验，就是人工上提下垂眼睑至正常位置，察看对侧眼睑有无反应性下垂情况。有学者[6]指出，几秒便可，还有研究[7]指出，需保持30s更为准确。针对遮盖试验而言，实际就是遮盖一只眼，片刻后，再就对侧眼睑变化进行观察。有学者[8]指出，15s是常规遮盖时间，但有报道认为，将遮盖时间延长，能获得更加敏感、准确的结果。

当前，虽然已有较多的检测方法，但上述方法并非任何人都能准确掌握，因此，观察忽视术前检查，仅划分为赫林定律使用与未使用两组来比较。有报道[9]以156例不对称上睑下垂患者为对象，依据赫林定律阳性与否来比较，阳性组同时开展双侧矫正，并进行随访，结果得知，出现不对称现象仅为2.2%，也就是对称现象达97.8%；而针对分期手术组，其不对称现象为23.3%。由此提示，双侧下垂并同时进行矫正，相比于先校正一侧，然后再择期对另一侧进行校正的手术治疗，获得更好的对称性效果。而从本文结果可知，观察组采用赫林定律的同时，实施双侧下垂矫正，对称性满意率达96.67%，而对照组未采用赫林定律，其对称性满意率为73.33%。但也有研究[10]指出，赫林现象阳性相比于非阳性组间，在具体的对侧眼位置变化上，并无显著差异。有学者[11]指出，赫林定律并不会较大程度影响矫正上睑下垂；还有学者[12]认为，术前是否存在赫林现象，对术后对侧眼睑位置的改变没有显著关联，但下垂的诸如主视眼、下垂测量及病因等因素，均与赫林现象是否出现有密切关联。

依据大脑神经冲动均为等量同时到达双眼，不对称上睑下垂时，如果一侧上睑下垂得到纠正，传递至此眼的神经冲动便会减弱，同时对侧眼在具体的神经冲动上，也会减弱；对照组如果首先对较轻上睑下垂侧进行校正，较重侧上睑下垂会有更加严重的表现，如果依据术前判断的标准量实施上睑提肌腱膜前徙，那么可能会造成校正不佳的情况。

还需要指出的是，在对下垂进行矫正时，需要考虑的首要因素即为赫林定律对双目自动调节系统所产生的影响，不管是首次修复，还是多次修复，均需要将其对对侧眼所产生的影响考虑在内。有研究[13]经深入观察发现，诸多案例在手术中均表现赫林现象阳性，有时更为突出，究其原因，可能因为卧位将赫林效应的额肌代偿行为予以抑制所造成。