急诊经皮冠状动脉介入治疗术中无复流的机制及应对策略

宋明哲 王智勇

内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古包头市 014040

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)的发病机制是冠状动脉在内皮功能损伤及血管炎症的基础上发生溃疡及斑块破裂，继发血小板大量聚积，导致血管内血栓形成和梗死，相关动脉(Infarct Related Artery,IRA)阻塞，最终引起相应血供区域心肌细胞坏死。短时间内开通罪犯动脉血流，恢复心肌灌注是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)救治的核心环节。相比静脉溶栓治疗，急诊经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)可以更直接有效地开通闭塞病变，重建罪犯血管的血运。2018年，我国因STEMI就诊的患者中接受急诊PCI治疗的比例为42.2%[1]。

急诊PCI术中常因不能有效清除高负荷的血栓，导致远端微循环中血栓移位和栓塞，引起冠状动脉慢血流甚至无复流。相关文献报道，PCI术后无复流现象的发生率为5%～25%，发生无复流的患者术后左心室功能下降、充血性心力衰竭、心源性休克甚至院内死亡等MACE事件的发生率显著升高[2]。为此，本文对冠状动脉内无复流的研究进展、防治策略进行分析，以期对急诊PCI中无复流的预防和处理策略提供更多参考。

1 急诊PCI术后无复流的发生的机制

1.1 PCI操作相关的血管痉挛及远端微血栓栓塞 在冠状动脉内进行指引导管的操作、球囊和支架的释放及造影剂的推注会导致冠状动脉血流反复中断，诱发冠状动脉痉挛，并对血管壁产生损伤；介入器材反复挤压病变后会导致斑块碎片及血栓脱落栓塞远端微小血管，引起血栓素A2、5-羟色胺等具有缩血管作用的物质释放，加重冠状动脉痉挛[3]；介入器材作为异物同时还会诱发外源性凝血系统激活，在组织因子的作用下，诱发血小板激活和纤维蛋白生成，推动凝血过程进展，进一步加重远端管腔栓塞[2]，导致冠脉血流异常。

1.3 糖尿病与无复流 糖尿病患者血液呈高凝状态，易形成微血栓阻塞微循环，同时胰岛素抵抗及高血糖状态会引起自主神经功能障碍，通过影响微循环血流灌注诱发微血管重构；同时体内晚期糖基化终末产物(Advanced Glycosylation End Products，AGEs)生成量增加会诱发氧化应激、炎症反应及内皮损害，导致无复流发生。此外，亦有研究表明，高龄、再灌注时间延迟、院内低血压状态(收缩压<100mmHg，1mmHg=0.133kPa)、术前主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)应用、长靶病变都是无复流现象的独立预测因素[5]。

2 PCI术中无复流现象的预防及应对策略

2.1 介入操作技术要点 STEMI患者因应激、高炎症反应等状态，较普通患者更易发生血管痉挛及无复流。在急诊PCI中，冠状动脉低灌注压、冠状动脉痉挛，微循环障碍均会导致血流发生异常。因此，根据患者病变特征分析冠状动脉管壁的形态、狭窄程度选择更优手术器械，更精准到达靶血管开口，避免导丝反复通过病变，识别慢血流发生的主要原因，减少扩张次数及不必要的预扩张，避免血管撕裂及栓子移位，以更合理的方式处理血栓，进而减少无复流及慢血流的发生率[6]。

2.2 药物防治无复流

2.2.1 血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：GP Ⅱb/Ⅲa 抑制剂(GPI)通过抑制血小板聚集最终通路 GPⅡb/Ⅲa 受体，从而更直接、全面、有效的抑制血小板聚集，避免进一步微循环血栓形成从而降低无复流的发生。并可以作为口服P2Y12抑制剂的辅助药物，美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南指出，对于具有高危因素且没有预先给予足够 P2Y12抗血小板药物治疗的ACS 患者人群，可以使用GPI并将其作为IA类推荐[7]。研究发现靶向注射替罗非班可以降低急诊PCI术后无复流与慢血流的发生率。mate分析显示：与静脉给药相比，冠状动脉内注射替罗非班会出现更高比例的TIMI 3级血流(RR=1.17，95%CI:1.11～1.22)，同时减少30d内MACE事件的发生(RR=0.47，95%CI:0.34～0.65)[8]。

2.2.2 腺苷：腺苷作为一种细胞外信号分子，通过舒张冠状动脉、降低心肌需氧量和提高抗血小板活性等作用对减少STEMI患者术后冠状动脉无复流及慢血流的发生具有积极作用。生理条件下人体血浆中腺苷浓度较低，缺氧、营养不良和细胞应激条件会促使其浓度升高。研究表明，急诊PCI中应用腺苷可以改善STEMI患者术后无复流及左心室功能和重塑[9]。

2.2.3 硝普钠：硝普钠对冠状动脉尤其是微血管具有良好的扩张作用，同时因其安全、易耐受，且不会引起长期或严重低血压的特点，常作为临床上治疗无复流的一线用药。研究证实，急诊PCI中冠状动脉内推注硝普钠较常规PCI可以获得更高的TIMI分级(P<0.05)[10]。

2.2.4 钙拮抗剂：钙离子拮抗剂通过减少钙离子内流，抑制心肌及冠状动脉及平滑肌收缩，减少微血管阻力，从而降低心肌耗氧量及缓解冠状动脉痉挛，改善冠状动脉前向血流，减少心肌再灌注损伤。于罪犯血管远端冠状动脉内注射钙离子拮抗剂可改善PCI术后即刻 TIMI 帧数、90min ST段下降率等指标[11]。

2.2.5 山莨菪碱：山莨菪碱能够提高动脉灌注压力，增强组织对缺血缺氧的耐受性，有效改善休克时微循环灌注、减轻缺血再灌注损伤，同时维持心肌电生理的稳定性，因此，山莨菪碱对于发生无复流的STEMI患者具有积极作用。研究显示，与标准血栓抽吸术相比，冠状动脉靶向溶栓联合山莨菪碱能更快速有效地清除血栓、改善心肌微循环功能、增加心肌水平再灌注、减少梗死面积，进而改善预后[12]。

2.2.6 尿激酶原：STEMI患者IRA负荷相对较高，急诊PCI操作过程中部分不稳定斑块及富含血小板的微栓子会堵塞远端血管，引起无复流/慢血流的发生。尿激酶原可以转化为有活性的尿激酶溶解小血栓，冠状动脉内靶向应用尿激酶原可以提高血管再通率，降低急诊PCI 术后慢血流的发生率。有研究以校正的TIMI帧数(Corrected TIMI Frame Count,CTFC)和心肌灌注显影(TIMI Myocardial Perfusion Grading，TMPG)分级作为评价指标，用靶向灌注导管于靶病变远段注射重组人尿激酶原或替罗非班后常规PCI操作，结果显示尿激酶原组优于替罗非班组(P<0.001)，且CK、CK-MB、NT-proBNP的峰值水平也明显低于替罗非班组[13]。研究显示：对于STEMI患者，与常规PCI相比，冠状动脉内溶栓+抽吸后PCI的无复流及慢血流发生率更低(P<0.05)，且不会增加患者MACE事件风险及出血风险[14]。

2.3 机械防治无复流 血压影响冠状动脉远端灌注以及药物的局部有效浓度，主动脉内球囊反搏术(IABP)有助于增加冠状动脉灌注和维持血流动力学的稳定，促使冠状动脉血流恢复，改善心肌微循环，从而减少缺血面积和改善预后。目前急诊PCI术中血栓抽吸已不作为常规操作，但血栓抽吸在降低STEMI患者的高血栓负荷、减少血栓脱落远端及无复流的发生率等方便的作用仍值得被肯定。血管远端保护装置通过阻止血栓碎片的进一步脱落，避免微小血管的栓塞，从而减少再灌注慢血流甚至无复流的发生[15]。

3 总结

近年来，STEMI的发病率逐年提升，患者越来越年轻化，急诊PCI能有效、快速开通血流，对于患者的意义不言而喻。慢复流/无血流仍是急诊PCI最常遇到的问题之一，微血栓栓塞、缺血再灌注损伤、个体因素等均会造成无复流的发生。目前无复流现象引起越来越多的学者关注，并尝试了药物、器械等多种措施防治无复流的发生并取得了一定的疗效。但更加科学、有效、规范的应对策略仍需要不断研究，需要临床越来越多的医生、中心参与，提供数据支持。随着无复流机制的研究深入、药物的不断研发、器械的创新，相信会有更加有效的方法及手段预防及治疗无复流的发生，从而使患者获得最佳疗效。