联合应用两支血管系统的腹股沟部皮瓣临床观察

许祺琨, 杜永军， 徐学峰， 李 进， 林妙君， 任杰平， 徐海容

(佛山市第一人民医院整形美容二科，广东 佛山528000)

手部软组织缺损在临床中较常见。近年来，随着医疗水平的提升，显微外科技术越来越成熟，人们对于皮瓣解剖学的研究越来越深入，各级医疗机构在治疗手部创伤时都采取微创显微外科技术切取皮瓣，不仅术后手功能恢复良好，还可减少供区损伤，使外形美观度和健侧一致[1]。因此，皮瓣转移是常规处理皮肤缺损主要手段之一。腹股沟部皮瓣为轴型皮瓣，其动脉供应属直接皮肤动脉，根据其供应血管主干分为两部分:第一部分：髂腰部皮瓣，以旋髂浅动、静脉为轴；第二部分：下腹部皮瓣，以腹壁浅动、静脉为轴。临床上常见应用这两支血管系统形成下腹部的轴型皮瓣而行手背及前臂缺损的修复、阴茎再造修复等[2-3]。但根据解剖学及临床研究提示:腹股沟皮瓣供应血管主干存在一定的变异情况，如旋髂浅动脉出现率仅86%左右，所以临床上分别单独应用这两支血管系统形成下腹部的轴型皮瓣存在一定的主干血管变异情况，可能影响皮瓣血液供应，而且皮瓣切备范围受限[4]。本研究采用两支血管系统联合应用的方法观察皮瓣血供、存活等基本情况，寻找更加有效的治疗方法，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年1月—2018年3月佛山市第一人民医院诊治的手部软组织缺损患者60例，受伤部位：拇指指背伤13例，手背伤12例，虎口损伤18例，手掌伤17例。年龄18～46(29.68±5.28)岁，男46例，女14例。皮肤缺损面积：4 cm×4 cm～12 cm×8 cm。致伤原因：砂轮机磨损9例，模具挫伤16例，锣机锯伤12例，铸塑机热压伤13例，其他10例。其他外伤：合并神经断裂19例，骨折16例，肌腱断裂或缺损25例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术在常规麻醉下进行。注意一期创面处理，清除污染严重、坏死组织，创面需扩创彻底。对伴有骨折、肌腱断裂、神经断裂的患者，进行克氏针内固定术、缝合神经等相关方法治疗。保留必需的神经、骨骼，完全去除坏死的皮肤、肌肉，并争取一期修复，术中进行彻底的清创后寻找到受区血管以备用。

皮瓣设计和切取：按创面的外形合理设计手的摆放位置和姿势，根据由大致小、由手掌至手背部至手指部的顺序依次设计皮瓣。然后根据皮瓣的大小，以轴心线(腹股沟韧带下2.5 cm的股动脉搏动处为起点，髂前上棘为止点)为中心轴设计皮瓣。采用联合双支主干(旋髂浅动、静脉与腹壁浅动、静脉为轴) 腹股沟部皮瓣进行修复，手术时先从股动脉搏动点处开刀，逐层仔细分离，以免损伤重要动脉或静脉，将皮瓣转移并缝合，以固定皮瓣。皮瓣动脉、静脉均需对应吻合，缝合皮瓣与手部创面。注意当皮瓣切取至接近髂前上棘时，注意保证血运。术毕对骨折、肌腱断裂者行外固定术。

术后常规应用抗感染等药物治疗1周，术后保持手腕及肘部固定，患者卧床，待手术后疼痛及肿胀减轻后患者可逐渐下地行走并进行合理的功能锻炼。皮瓣形成后2周左右开始夹蒂训练。夹蒂用橡皮条，动作轻柔，循序渐进。夹蒂力量以阻断蒂部血运为准，应避免力量过大对皮瓣的正常生长造成伤害。带蒂腹股沟部皮瓣断蒂时间以术后28 d左右为宜，时间过长会引起关节僵硬，影响功能恢复，时间过短血运建立不可靠。断蒂后观察皮瓣存活情况。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 主观评定 ①工作恢复情况：调查患者工作恢复情况，评价对患肢功能恢复的满意程度。②疼痛情况：检查皮瓣生长情况，并了解皮瓣处具体疼痛情况。③外观情况：治疗后，患者对手部外观的满意情况分析。

1.2.2.2 客观评定 ①皮瓣的感觉恢复：根据感觉恢复评价标准对术后患者皮瓣的感觉进行评价。见表1。②皮瓣的成活率：对所有手术的皮瓣统计其成活率。③皮瓣血供质地：共分为三个等级。见表2。④相关并发症发生情况。

表1 感觉恢复评价标准

1.3 统计学处理 应用IBM SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料组间比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表2 皮瓣血供质地分级

2 结果

2.1 患者术后主观评定 治疗后，患者对术后无痛满意度最高；对术后外观满意度次之；对功能恢复情况最次，差异有统计学意义(P<0.05)。整体来看，患者对两支血管系统联合应用的治疗方案较认可。见表3。

表3 患者术后主观评定

2.2 患者术后客观评定 采用两支血管系统联合治疗后皮瓣全部存活，同时，患者血供质地、感觉恢复情况均较优，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 患者术后客观评定

2.3 并发症发生情况 治疗后，60例患者出现1例静脉栓塞，1例远端部分坏死，1例皮下淤血，发现异常后，均进行及时救治，未出现切口感染、开裂、腹壁疝膨出等症状。

3 讨论

较为严重的软组织缺损致会导致患者受伤部位深部组织暴露，不能直接进行缝合治疗，因此，专门针对这一类型创伤逐渐研发出皮瓣转移等治疗方式，来达到修复创面的作用[5-6]。但一些特殊部位的损伤，如手部、面部等部位，修复软组织缺损不但要求修复其形态，更要尽可能地修复其功能[7-8]。所以，近年来，髂腹股沟皮瓣在显微重建外科领域极为流行，临床上，髂腹股沟皮瓣带蒂转移修复创面应用较多，尤其是手部、面部等特殊部位，在许多医学中心，髂腹股沟皮瓣带蒂转移修复已成为修复各部位及严重软组织损伤的首选治疗方法之一[9-10]。研究[11]显示，皮瓣蒂部位存在轴心动脉和静脉，将皮瓣移至受区后，该动脉和静脉能够与受伤部位的血管快速连接起来，建立起完整的局部血循环系统，可缩短康复期，且出现移植部位坏死的可能性较小，因此，临床上，采用游离髂腹股沟皮瓣移植修复全身各处创面的临床应用越来越多[12]。相关研究者[13-16]认为，腹壁浅动脉的解剖相对不恒定，游离髂腹股沟皮瓣由于其所支配的血管相对较细，血管蒂也相对较短，在实际应用过程中会受到一定限制，因此，不建议将游离皮瓣移植作为修复创面的主要选择之一。李永军等[9]研究表明，游离髂腹股沟皮瓣应用于临床中优点较多，游离髂腹股沟皮瓣一期就可以完成手术，修复后皮瓣较薄，外形不臃肿，对供区影响小，切口可直接缝合，一般不需植皮闭合，而且避免患者因为多次手术和长期姿势固定所带来的痛苦，为皮瓣移植开创了新途径。本研究结果显示，治疗后，患者对手术部位外观满意46例，占76.67%，较满意11例，占18.33%，对功能恢复情况较满意22例，占36.67%，较满意34例，占56.67%，对手术部位无疼痛感觉53例，占88.33%，未出现持续疼痛情况。结果表明，采用两支血管系统联合治疗后皮瓣存活率高达100.00%，同时，患者血供质地、感觉恢复情况均较优。