58例感染性眼内炎的临床治疗分析

于世伟,王春磊

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院眼科， 郑州 450042)

感染性眼内炎为葡萄膜与视网膜的急性化脓性炎症，发病急剧，进展迅速，若不能得到及时治疗，可严重损害患者视功能，甚至摘除眼球[1]。感染性眼内炎感染源主要为外源性，由于眼球穿通伤、角膜溃疡穿孔、内眼手术等，病原体直接侵入，常见病原体为葡萄球菌、链球菌、真菌等。近年来，感染性眼内炎的发病率有上升趋势，因此，早发现、早诊断，早期恰当的临床干预极为重要。本研究对58例(58眼)感染性眼内炎的临床资料进行回顾性分析，探讨其病因、预后影响因素及治疗效果，以期为临床治疗提供借鉴意义，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2016年1月—2019年6月中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院眼科诊治的感染性眼内炎患者58例(58眼)的临床资料，其中男38例(38眼)，女20例(20眼)，年龄7～82(55.65±19.35)岁，病程0.5～15.0(3.96±3.52)d，所有患者均单眼发病，右眼40眼，左眼18眼。白内障术后感染者36例，占62.1%；玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(VEGF)术后感染者6例，占10.3%；眼球穿通伤后感染者16例，占27.6%，其中合并眼内异物者10例(磁性异物5例，石质异物3例，睫毛2例)。临床表现为患眼疼痛、畏光、流泪、视力急剧下降，眼部检查可见球结膜充血、角膜水肿、纤维素性渗出或前房积脓，玻璃体脓性混浊呈黄色反光。B超检查显示玻璃体强回声团[2]。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者入院均静脉滴注广谱或敏感抗生素及局部抗生素点眼治疗。将感染性眼内炎分为轻度和重度：轻度为纤维素性渗出或前房积脓，B超检查无玻璃体混浊；重度为前房积脓合并玻璃体混浊。针对不同阶段的感染，采取不同的治疗方案，轻度患者取10 g·L-1盐酸万古霉素(希腊VIANEX S.A.进口药品注册证号H20140174，规格：每瓶500 mg)0.1 mL联合20 g·L-1头孢他啶(齐鲁制药有限公司，国药准字H20013075，规格：每瓶1 g)0.1 mL玻璃体内注射，伴有前房积脓者以含有0.1 g·L-1盐酸万古霉素的BSS液灌洗前房[3]，根据感染控制情况决定是否再次注药，术中抽取房水0.1 mL及玻璃体液0.2 mL行细菌、真菌培养及药物敏感性试验，根据药物敏感性试验结果适时调整用药方案。重度、合并眼内异物或玻璃体内注射无法有效控制病情者行玻璃体切除、眼内异物取出联合硅油填充术，术中打开眼内灌注之前用玻璃体切割头取玻璃体液0.2 mL行细菌培养及药物敏感性试验，术中若晶状体混浊行晶状体摘除，合并眼内异物者同时取出异物，视眼底情况行光凝及冷凝术，白内障术后感染者术中未取出人工晶状体(IOL)。

1.2.2 观察指标 ①病原菌培养:眼内液取材后分别接种于肉汤培养基和马铃薯葡萄糖琼脂培养基进行细菌与真菌培养，阳性者采用纸片扩散法行药物敏感性试验。②视力情况：采用国际标准视力表检查治疗前和末次随访最佳矫正视力。③感染控制标准：眼红、疼痛、畏光、流泪等症状消失，视力提高或不变，角膜透明，前房无纤维素性渗出或积脓，眼科B超检查无玻璃体混浊，血常规正常[4]。④脱盲率计算：脱盲率=最佳矫正视力≥0.05例数/各分类例数×100%。

1.3 统计学处理 应用IBM SPSS 22.0统计软件分析数据，采用Wilcoxon秩和检验比较治疗前后最佳矫正视力，采用2检验分析性别、眼别、病程、治疗方式与术后最佳矫正视力的关系，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病原菌培养结果 58例患者均行眼内液细菌、真菌培养及药物敏感性试验，16例细菌培养阳性，阳性率27.59%，其中表皮葡萄球菌13例，阳性率为22.41%，链球菌1例，阳性率为1.72%，金黄色葡萄球菌1例，阳性率为1.72%，铜绿假单胞菌1例，阳性率为1.72%。无真菌培养阳性者。

2.2 视力恢复情况 术后随访6～24个月，所有患者眼内炎均得到控制，均保住眼球，52例(89.7%)最佳矫正视力较治疗前提高，4例(6.9%)较治疗前下降，2例(3.4%)与治疗前比较无变化，末次随访最佳矫正视力与治疗前比较，差异有统计学意义(Z=-8.62，P<0.05)。见表1。

2.3 感染情况 44例轻度患者中26例首次玻璃体腔注射盐酸万古霉素及头孢他啶后感染得到控制；8例注药后玻璃体混浊无减轻经再次注药感染得到控制；10例两次注药感染加重，行玻璃体切除联合硅油填充术，感染得到控制。重度、合并眼内异物者14例行玻璃体切除、眼内异物取出联合硅油填充术，感染得到控制。所有患者随访期间未出现感染复发、视网膜脱离。

表1 眼内炎治疗前后最佳矫正视力分布(眼数)

2.4 人口统计学数据和临床特征与末次随访最佳矫正视力的关系 末次随访最佳视力≥0.05表示脱盲，性别、眼别和治疗方式对脱盲率无显著影响，病程、前房积脓和眼内异物对脱盲率有显著影响。分析眼内炎人口统计学数据和临床特征与末次随访最佳视力的关系。见表2。

表2 眼内炎人口统计学数据和临床特征与末次随访最佳矫正视力的关系

3 讨论

眼球穿通伤、内眼手术、身体其他部位的感染均可导致感染性眼内炎，玻璃体内注射抗生素药物及玻璃体切除联合硅油填充术是治疗感染性眼内炎的有效方法[5]。对于眼内炎来说，没有对所有细菌均敏感的单一抗生素，对病原体不明的感染性眼内炎，多种抗生素联合玻璃体内注药至关重要。盐酸万古霉素对多种革兰氏阳性球菌和杆菌有良好的杀灭作用，尤其对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌具有极高的抗菌活性，且与其他抗生素药物不发生交叉耐药，是治疗眼内炎的首选药物[6]，而头孢他啶为革兰氏阴性菌的敏感药物[7]，因此盐酸万古霉素、头孢他啶联合注入玻璃体内，促进药物的扩散，使其达到较高的浓度，控制炎症[8]。玻璃体切除联合硅油填充术治疗感染性眼内炎的优势在于：直接清除眼内病原体及其毒性产物，减少细菌和毒素对视网膜的损伤；切除细菌赖以生存的玻璃体；同时还可处理其他并发症，如晶状体混浊、视网膜脱离；可直接从玻璃体腔中取标本，提高病原体培养阳性率；硅油可抑制病原体的生长，预防和治疗视网膜脱离，避免眼球萎缩[9-11]。

本研究结果显示，58例感染性眼内炎患者根据其严重程度经前房灌洗、玻璃体内注射盐酸万古霉素与头孢他啶及玻璃体切除联合硅油填充治疗后，52例最佳矫正视力较术前提高，4例较术前下降，2例与术前比较无变化；无眼球摘除患者，效果满意。而目前国内仍采取单一治疗方法，不但效果欠佳，也增加患者的经济负担。本研究结果表明，眼内炎患者若存在病程长、前房积脓、眼内异物等因素，预后较差，这可能与致病菌及异物对视网膜等眼内组织作用时间较长、破坏较重有关。Al-OMRAN等[12]研究表明，感染性眼内炎的术后视力与就诊时视力、病程和病原体的培养结果有关。本研究中白内障术后感染者36例，玻璃体腔注射抗VEGF术后感染者6例，合计42例，占72.3%，为感染性眼内炎的主要致病因素，而DUAN等[13]研究，显示眼外伤为感染性眼内炎的主要致病因素。分析原因，纳入本研究的均为基层医院转入该院进一步治疗的患者，且近年来基层医院已广泛开展白内障超声乳化手术，内眼手术所致的眼内炎呈上升趋势。感染性眼内炎的致病菌以结膜囊内存在的革兰氏阳性菌为主[12]，最常见的是表皮葡萄球菌。本研究玻璃体液细菌培养阳性率为27.59%，与王娟等[14](24.76%)研究结果接近；培养结果以表皮葡萄球菌为主(81.25%)，而王娟等研究中表皮葡萄球菌占42.64%，分析原因可能与本研究样本量较小有关。眼球穿通伤所致的眼内炎主要由眼内异物所致，眼内异物的存在使发生感染性眼内炎的危险率提高了3倍，本研究中眼球穿通伤所致眼内炎合并眼内异物者高达62.5%。

研究[15]报道，白内障术后感染性眼内炎行玻璃体切除术时需将IOL取出，由于IOL表面可能有细菌残留，且IOL取出后才能将晶状体囊袋内的细菌及渗出冲洗干净，但国内也有研究[16]报道不取出IOL，术中反复冲洗前房、囊袋及IOL表面，同样可达到清除细菌，控制感染的目的。本研究36例白内障术后感染性眼内炎患者10例行玻璃体切除，术中均未取出IOL，感染得到有效控制，术后无感染复发。因此本研究发现，保留IOL并未导致感染复发，且患者术后视力较术前均有所提高，既提高了手术效果，又减轻了患者二期植入IOL的经济负担。

综上所述，内眼手术与眼外伤为感染性眼内炎常见的致病因素，虽然感染性眼内炎来势凶猛，只要及时采取适当的治疗措施仍能保住眼球，挽救视力，提高患者生活质量。