城乡居民大病保险市级统筹的制约因素及优化路径——以江苏省为例

顾 海，许新鹏，武文轩

(南京大学卫生政策与管理研究中心，江苏 南京 210093)

城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)，主要是对面临高额医疗支出的重大疾病患者在基本医保报销后给予进一步的补偿，起到减缓其经济压力，改善其健康人力资本，提高其健康产出的作用。自2012年国家发改委等六部门发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)(以下简称“指导意见”)以来，各地积极推进大病保险实施，城乡大病患者报销比例得以提高，经济负担得到有效缓解[1-3]。但与此同时，大病保险在基金筹资、补偿待遇、经办管理和统筹层次等方面也存在一些问题[4-6]。

医疗保险统筹层次较低，使各地在缴费标准和补偿待遇上存在差异，也会影响个体医保关系在不同地区间的转移接续，有损流动人口的权益[7，8]。提高医保统筹层次，不仅有利于提升医保基金的抗风险能力，同时便于患者在不同地区之间就医转诊，实现医保更高层次的公平。指导意见中指出，“开展大病保险可以市(地)统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。”从目前各地大病保险的实施情况来看，不同地区在统筹层次方面存在差异，主要包括省级、市级和县级3种统筹层次[9]。

在逐步提高统筹层次的过程中，应考虑地区经济实力与现实困难，分险种、分阶段逐级提高医疗保险统筹层次[10]。对于大病保险，应综合地区财政与管理现状先推进市级统筹，在此基础上逐步开展省级统筹，充分发挥大数法则，保障大病患者的基本权益。在开展大病保险市级统筹过程中，各地区筹资水平和补偿比例具体差异如何？大病保险基金运行情况如何？各地在具体经办方式上有何差异？基金管理方式有何异同？信息平台如何建立？本文以江苏省为例，分析大病保险市级统筹的现状及其制约因素，并提出相应的对策建议，为完善大病保险市级统筹工作推进提供有益参考。

1 江苏省大病保险市级统筹现状

由于社会、经济和文化等方面的差异，不同地区大病保险推进市级统筹的进程不一。考虑到江苏省不同地区发展水平上的差异，本文选择南京市、苏州市、南通市、扬州市、徐州市5个调研地区，对上述地区的医保部门进行面上调研，比较分析各地目前大病保险的统筹层次，调研情况详见表1。

表1 调研地区大病保险市级统筹现状

通过调研发现，目前江苏省仅南京市完成了大病保险的市级统筹工作。南京市政府办公厅于2018年5月发布了《市政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见》(宁政办发〔2018〕52号)，文件中就保障内容、资金来源和承办方式进行了统一规定，要求从2019年1月1日起实施全市统一的城乡居民大病保险。其他地区在不同方面仍未实现统一。

为了分析不同调研地区推行大病保险市级统筹时面临的制约因素，本文主要从筹资、补偿、基金管理、平台建设和招标管理几个方面比较各地区之间存在的差异，进而提出相应的对策建议。

1.1 筹资与补偿情况

南京、徐州和扬州三地各统筹区大病保险在筹资和补偿比例上是一致的，见表2。

表2 南京、徐州和扬州三地大病保险筹资与报销比例*

苏州目前主要有7个统筹区，分别为苏州市本级(含姑苏区、高新区、相城区、吴中区)、吴江区、常熟市、张家港市、太仓市、昆山市、工业园区。各统筹区筹资标准和补偿起付线存在差异(苏州工业园区主要借鉴新加坡模式，建立自我储蓄的公积金制度，与其他统筹区存在较大差异，不存在可比性)。其中，市本级、吴江区和张家港市的大病保险人均筹资为110元，常熟市、昆山市和太仓市的人均筹资额分别为90元、70元和50元。此外，从起付线来看，常熟市的大病保险起付线最高，为18,000元。市本级、吴江区和张家港市的起付线均为6000元，昆山市和太仓市的起付线分别为5000和3000元(太仓市大病保险分为门诊和住院，门诊起付线为3000元，住院起付线为12,000元)。可以看出，市本级、吴江区和张家港市的筹资标准、起付线及各分段补偿比例一致，而其他各统筹区在上述方面均仍存在差异。

南通市目前有7个统筹区，包括南通市本级(仅含崇川区与港闸区)、通州区、海门市、启东市、如东县、如皋县、海安市。南通市各统筹区筹资水平统一为90元，其中个人缴费20元，其他费用由财政进行补贴。各统筹区在起付线方面存在差异，市本级与海安市大病保险起付线为10,000元，而其他统筹区的起付线为15,000元，分段报销比例采用统一标准。

1.2 基金管理

目前除南京外，上述其他4个地区均未实现大病保险基金市级层面的统收统支，对于筹资和报销比例一致的扬州和徐州而言，目前基金仍在各统筹区。苏州和南通各统筹区筹资和报销均存在差异，基金仍由各统筹区自行管理。

1.3 信息平台

南京在未开展市级统筹前，6个统筹区分别建设和管理各自的信息系统，统筹过程中，市级层面建设新的信息平台，统一运行和管理。南通市政府于2014年发布了《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》，明确提出逐步整合各地分散的信息系统，建立统一的数据库，以提高医保经办服务的便利性。徐州市于2018年1月1日起统筹城乡居民基本医保，与此同时也对大病保险进行整合并实行市级统筹，由全市统一组织实施大病保险，其医保信息平台由人社部门统一建设。扬州市在对信息系统进行统一时采取的是复制的方法，即将市本级信息系统复制到其他地区。到目前为止，仍有3个地区(宝应、高邮、仪征)因牵头部门不同，导致数据库仍存在差异。苏州市因各统筹区差异较大，信息系统建设短期内难以统一，目前仍然是属地化建设和管理。

1.4 招标管理

指导意见中明确提出，“采取向商业保险公司购买大病保险的方式”，通过社商合作的经办模式，可以充分发挥商保公司经办管理的专业优势，进而提高大病保险的运行效率与服务质量，切实减轻大病患者的医疗经济负担。但是从目前经办的效果来看，商保公司经办效果并不好，其专业性未能得到充分发挥[11，12]。从调研地的情况来看，南京、徐州、扬州三地均有两家及以上商保公司参与经办大病保险，由市级层面进行招标和管理工作，不同商保公司主要负责不同行政区域的经办工作。对于苏州和南通而言，一方面，各统筹区在筹资及报销比例方面存在差异，且基金独自管理；另一方面，不同地区大病保险的开展时间不一致，招标商保公司的时间亦存在差异。

2 大病保险市级统筹的制约因素

综合各调研地区在推进市级统筹过程中遇到的问题，制约大病保险市级统筹的主要因素可归纳为以下4个方面。

2.1 各统筹区筹资与补偿差距大，难以统一

筹资水平和报销比例的统一是大病保险市级统筹的基础，在市级统筹过程中会牵涉多方主体利益。无论是已经完成市级统筹的南京市，还是正在积极推进市级统筹的其他城市，在各统筹区筹资与报销比例存在较大差异的情况下，如何制定合理标准对其进行统一是难点之一。筹资水平一般与地区经济水平挂钩，不同统筹区因经济水平存在差异，参保者筹资和财政补贴也不一致。市级统筹之后，对于经济水平相对落后的地区，其自付部分若提高过多，会影响参保人利益；若全靠财政补贴，则会给市财政和原县(市)财政带来压力。此外，若按照补偿待遇“就高不就低”的原则，提高原报销比例较低的统筹区的补偿待遇，会给大病保险基金带来较大风险；但若向下调整报销比例，则会损害部分大病患者的利益，同时不利于社会稳定。

2.2 基金监管存在困难

市级统筹后，由于市级层面与各地区定点医疗机构距离较远，可能面临监管成本上升和监管不足的问题。另外，市级统筹后，原统筹区医保部门的医保基金筹资责任会弱化，筹资动机会有所下降，同时对医疗服务市场的监管动机也会有所影响，导致医疗资源浪费和滥用的情况发生。

2.3 建立市级统一的信息平台，在标准和建设周期方面均存在一定难度

一方面，各地医保信息化建设开展时间各异，信息平台均由各地独自开发和运行。另一方面，信息平台建设不仅需要多部门的协调沟通，而且，建立信息平台前，需要由市级层面相关部门进行申请，经市级财政部门批准后发布招标公告，经过评审后最终确定中标单位，中标单位根据需求逐步建设和完善医保信息系统，整个过程所需周期较长。

2.4 招标管理难以统一

同一市内各地区因经济及政策差异，开展大病保险的时间不一致，因而各地商保公司招标时间也并不同步，且招标公司存在差异。从调研情况来看，各地与商保公司一般签订合同期限为三年。在此情况下如何对其进行协调管理也是需要解决的问题之一。

3 推进大病保险市级统筹的对策建议

3.1 政策比对与协调统一

在进行大病保险市级统筹前，需要对所在市各统筹区大病保险的政策文件和实施细则进行详细对比，找出不同统筹区在筹资、报销比例、补偿范围等方面存在的差异，综合各统筹区的经济发展水平和参保者利益，设定各方面统一标准，并由专业人员对基金风险进行评估测算，在防止基金出险的情况下最大程度保障大病患者的权益。

3.2 加强宣传与维稳工作

在大病保险市级统筹过程中，筹资和报销比例的变动会直接影响参保居民的利益和感受。在总体待遇不降低的情况下需要平衡不同地区参保者之间的利益，并加强新闻宣传与信访维稳工作，减少可能出现的隐患和矛盾，稳定有序地开展大病保险市级统筹工作。

3.3 强化落实地方责任

为防止大病保险市级统筹后地区监管责任落实不到位的情况，建议市级层面与地区层面实现垂直管理，建立责任分担机制。一方面，强化原有统筹区医保部门对医疗机构的监管责任，引导患者合理就医，防止诱导需求和过度需求等事后道德风险的产生，减少医疗资源的浪费与滥用现象；另一方面，垂直管理可以在一定程度上降低医保部门的管理成本，提高经办效率。

3.4 贯彻信息平台建设标准

如前所述，信息平台的建设需要耗费较多资源，同时所需周期较长。因此，在建立市级层面的信息平台时，需要做好统筹规划，确保大病保险信息平台建设有效可行。2019年3月，国家医保局下发《关于开展医疗保障信息化建设试点工作的通知》，确定江苏等16个省作为医保信息化建设的试点地区。2019年6月，国家医保局发布《医疗保障标准化工作指导意见》，明确提出在试点地区率先贯彻医疗保障标准。在此基础上，各地应积极贯彻落实国家医疗保障信息化建设标准，平稳有序地推进医保信息化建设与大病保险市级统筹，进而提升医保经办服务质量。