新疆某省级三甲公立医院次均住院费用结构变化分析——基于灰色关联度和结构变动度

武 雨，陆 晨，雷 韦，路 阳

(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001)

“控费用、调结构”、疏通百姓看病渠道、解决看病贵的难题是深化医药卫生体制改革的重要任务之一。2017年新疆维吾尔自治区在深化医药卫生体制改革重点工作任务中指出：“全疆公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下”[1]。公立医院应围绕破除以药补医、创新体制机制、调动医务人员积极性为重点，探索现代医院管理制度，突出社会公益性、运营效率和医疗控费并重，保障可持续的公立医院运行机制。结构变动度(Degree of Structure Variation，DSV)最初在经济学领域应用于分析产业结构问题的变动程度表征变量，近年来逐渐引入到医疗领域分析医疗收入及费用等问题[2]。灰色关联分析(Grey Correlation Ana1ysis)是将影响医疗费用变化的客观和主观因素，通过数列指标和参考列指标二者变化的影响来分析因素间已知、部分未知的灰色特性的关联程度，进而综合评价和影响因素分析[3]。将灰色关联分析和结构变动方法相结合用于对医院费用的结构变化研究和趋势预测，可厘清内部影响因素关联程度进行精细化科学管控。本文对新疆某省级三甲综合医院2014-2018年患者次均住院费用的增长及其构成情况进行分析，旨在探究住院费用结构变化发展趋势及内在规律，为新疆公立医院制定合理控费措施提供数据支撑和参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于新疆某省级公立性三甲医院HIS信息系统，整理2014-2018年度住院患者次均住院费用数据，包括费用明细项目即药品费、检查费、治疗费等8项。

1.2 分析方法

1.2.1 灰色关联分析[4]

1.2.2 结构变动度[5]

2014-2018年i项费用占总费用构成比在每一自然年度内期末与期初的差值的绝对值之和即：DSV=∑|Xi1-Xi0|(i=1，2，…，5)，DSV>0，变动方向为正，数值(0%～100%)越大，表明结构变动度越大，反之则相反。结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%，表示第i项费用的变化对整体费用结构变动影响的大小。

2 结果与分析

2.1 次均费用构成

2014-2018年新疆某省级三甲公立医院住院次均费用保持了年均增长9.38%的势头，2015-2016年涨幅最大达到15.49%，2017-2018年涨幅最小为4.14%。2014-2018住院次均费用构成比依次是药品费、材料费、化验费和检查费，合计达81.56%。药品费和检查费构成比逐年下降，治疗费、护理费、手术费构成比在2017年后止降回升，化验费和材料费构成比波动上升，见表1。

表1 2014-2018年新疆某三甲医院次均住院费用费用构成 单位：%

2.2 灰色关联分析

2014-2018年新疆某省级三甲医院影响次均住院费用的因素中，药品费的关联系数最大，其次为材料费、化验费、检查费，关联系数较小的因素依次为治疗费、手术费、护理费以及其他费用，见表2。

表2 2014-2018年新疆某三甲医院均次住院费用关联系数、灰色关联度和排序

2.3 次均住院费用结构变动分析

如表3所示，将2014-2018年住院费用数据分为4个时段，则次均住院费用结构变动度方向为：药品费、检查费全时段均为负向大幅度变动；治疗费、护理费、手术费在2014-2016年呈负向变动，2016-2018年转为正向变动；化验费和材料费基本呈正向变动。

2014-2018年，住院次均费用总结构变动度为27.11%，其中2017-2018年的费用结构变动较其他区间剧烈，为11.03%；2015-2016年变动幅度最小，为2.81%。在具体费用项目中，药品费的结构变动值绝对值最大且与其他费用变动值绝对值差距巨大，说明其对该院次均住院费用变动影响最大。

表3 2014-2018年新疆某三甲医院住院费用结构变动值及变动度 单位：%

2.4 各项目对住院费用结构变动的贡献率

各个时段中，影响住院费用结构变动贡献的项目与影响关联度突出的项目不尽相同。如表4所示，药品费在4个年度区间结构变动度贡献率超过30%，是贡献率最大的项目。反映医护人员智力和劳动价值的治疗费在2016-2018年的两个时段贡献率排第二，手术费贡献率排第三；而材料费、化验费、检查费等物力费用在2014-2015年贡献率值较大，但在2016年后降低。2014-2015年，除材料费排第3外，化验费和检查费排名靠后依次为第6位和第7位。药品费、治疗费、手术费、护理费的累计贡献率为75.13%。具体见表4。

表4 2014-2018年新疆某三甲医院住院费用的结构变动贡献率 单位：%

3 讨论及建议

3.1 设计有效的整体性控费指标，优化住院控费结构

本研究结果显示，药品费是影响次均住院费用变动最大、关联度最高的因素。2014-2018年药品费结构变动度连续负向变动，占次均费用构成比明显下降，是住院费用得到有效控制的最重要关联因素。材料费、化验费、检查费用等非智力费用构成比较大，依然是影响次均住院费用的主要关联因素。反映医护人员知识、技术性劳务的治疗费、手术费和护理费用结构变动度持续正向变动，对次均住院费用结构变动度贡献率排名靠前，说明次均住院费用结构趋向合理化，但是医院控费改革依然需要进行结构性调整。检查费构成比虽然持续降低，但降低幅度较小，材料费和化验费用构成比波动变化，反映了医院逐利机制尚未破除，“材料、化验、检查”补医现象依然突出。反映医护人员核心价值的治疗费、手术费和护理费对次均住院费用变动程度未明显提升。

3.2 药品零加成政策对控费效果明显

从灰色关联分析和结构变动情况来看，药品费始终是影响次均住院费用变动的最重要的关联性因素。这与本团队之前的研究[5]一致。在2014-2018年药品费结构变动值以负向变动为趋势，占次均住院费用构成比亦逐年下降，但因其往年基数较大，对住院费用负向变动的贡献率较大，是降低次均住院费用的首要因素。截至2017年，药品费构成比占31.93%，基本达到国家规定的到2017年公立医院药占比总体降到30%左右的目标[1]，在2018年药品费构成比降至26.44%，已低于国家要求水平。

3.3 材料费、化验费和检查费等是导致费用增长的主要项目

从构成比和关联度来看，材料费、化验费和检查费等非智力性费用在均次住院费用中构成比接近5成，是仅次于药品费影响均次住院费用增长的主要关联因素。三者结构变动值变化幅度并不明显，对均次住院费用的降低起到阻碍作用。决策部门应当采取措施，精确计算物力医疗费用成本，动态调整定价较高的大型设备检查、材料和化验项目的费用，医院应鼓励医护人员合理使用药品、耗材、大型医用设备，降低医疗费用。

3.4 提升智力性价值费用，调动医护人员积极性

在2014-2018年治疗费、手术费和护理费等反映医护人员知识和劳动价值的项目虽然在结构变动度数值中有所增加，结构变动度的贡献率相对较高，体现了医院住院费用结构趋向智力价值和服务价值发展。但不容忽视的是次均住院费用构成比较低，不能体现出医护人员付出的知识和劳动价值。政府主管部门应细化医护人员知识、劳动、服务和风险，提高体现医务人员服务项目的收费标准，充分调动医务人员的积极性，为患者提供优质的医疗服务。