基于DRG三级综合医院住院绩效评价研究

李秀梅，胡海源，刘 理，姚奕婷，邹俐爱

(1.南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学顺德医院，广东 佛山 528000；3.南方医科大学继续教育学院，广东 广州 510515；4.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；5.南方医科大学卫生与健康管理研究所，广东 广州 510515)

疾病诊断相关分组(Diagnosis related groups，DRG)是指将住院病例进行分类，在某一方面具有相同特征的病例归为一组的病例组合方法。根据患者的出院病历，以临床特征相似为优先、资源消耗相似性为辅的原则，在临床诊断的基础上考虑患者的年龄、住院天数、临床诊断、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者归入到同一诊断组中，再对各个不同的诊断组予以编码和相应的偿还费用标准[1，2]。基于DRG的医院绩效评价是提升医院管理水平的有效手段之一。推行DRG可以促使医院提高运行效率、降低住院成本、缩短住院天数，促使医院走向“重医疗质量、患者安全和控制成本”以及促进医疗机构转换补偿机制的正确道路[3]。同时，DRG指标体系使医疗机构的住院产出变得具有可比性，在对不同医院进行绩效评价时也具有良好效果。佛山市是全国首批DRG付费试点城市之一，2018年1月1日，根据《关于试行基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费的通知》(佛人社〔2017〕268号)，全市104家开展住院业务的医疗机构开始实行按病组分值付费制度。本文以佛山市三级综合公立医院为研究对象，通过医疗数据的量化，运用广东省DRG评价指标体系及综合评价法多维度评价医院绩效，为构建医院绩效管理体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于广东省卫生健康委政务服务中心信息平台收集的2018年广东省DRG住院医疗服务数据库。考虑到同级医院具有较强可比性、收治病源较优、DRG组数覆盖率高、病案首页上报信息合格及学科建设全面等因素，故选取佛山市7家三级综合公立医院为研究对象。

1.2 研究方法

研究采用广东省DRG评价指标体系，包含DRG能力指数、服务效率、医疗安全3个维度。其中DRG能力指数包含DRG指数、总权重、CMI值、学科建设、异地住院人次；服务效率包含费用消耗指数和时间消耗指数；医疗安全包含低风险组死亡率，共计3个维度8项指标，见表1。

运用广东省DRG评价指标体系，对佛山市7家三级综合公立医院住院医疗服务进行多维度的绩效衡量，包括DRG能力指数、服务效率及医疗安全，最后运用TOPSIS法评判7家医院住院绩效的优劣序位。

表1 广东省DRG评价指标体系

2 结果

2.1 基本情况

2018年佛山三级综合医院共有出院病例383,209份，共确定DRG分组860组，覆盖全市1.2万余个病种，入组识别率达到100%。按照广东省DRG评价指标体系，建立样本医院的住院绩效综合表，见表2。

表2 7家三级综合医院DRG住院绩效表

2.2 DRG能力指数分析

从诊疗范围来看，7家医院DRG组数平均为687组，其中A医院组数最多为757组，G医院组数最少为635组；从住院服务总产出来看，总权重最高的为A医院14.51万，最低的为G医院3.05万，且A医院总权重远高于其他医院。总体上，同一地区7家医院在DRG组数覆盖范围和住院服务总产出存在较大的差距，尤其是A医院收治病例范围较广，住院服务总产出较高，见图1。

从技术难度来看，A医院的CMI值最高为1.41，F、G医院均在1.0以下，为地区相对低值；从学科建设来看，囊扩学科范围最广的是A医院6.39，B、E、D医院水平相当，学科范围最少的医院为G医院。相对来看，A医院在学科治愈疾病技术难度和学科范围上具有较强优势，为地区龙头医院，F、G医院相对落后，见图2。

从异地住院人次来看，A医院对异地病患具有较强的吸引，年异地住院人次最高为0.67万，且远高于其他医院；B、D、F吸引异地就医的能力相当，E、G医院对较弱。

图1 7家三级综合医院DRG组数和总权重分布图

图2 7家三级综合医院CMI值和学科建设分布图

2.3 服务效率

时间消耗指数大于1则表示高于全省平均水平，住院时间较长；费用消耗指数大于1则表示高于全省平均水平，医疗费用较高。结果显示，7家三级医院在费用消耗指数和时间消耗指数上略高于全省平均水平，分别为1.023和1.041，半数医院时间消耗指数过高。其中，B、C医院在治疗同类疾病上住院时间更长，费用消耗更高；A、D、E、G医院在治疗同类疾病所花费的时间略低于其他医院，但费用较高，见图3。

图3 7家三级综合医院时间消耗指数和费用消耗指数分布图

2.4 医疗安全

低风险组的死亡病例与临床诊疗过程的失误密切相关，值越高表示临床或医疗管理过程存在问题的可能性越大。7家医院中仅C、D、F医院无低风险死亡病例，G医院死亡率最高为0.14‰，其次是B医院0.10‰，A医院0.08‰，E医院0.04‰。此4家医院应提高医疗规范性，注重医疗质量与管理过程，避免低风险组死亡。

2.5 DRG住院绩效综合评价结果

运用TOPSIS法对7家三级综合医院住院绩效进行综合评价。为保持各项评价指标同为正向趋势，对费用消耗指数和时间消耗指数按倒数法进行同趋势化，对低风险组死亡率按差值法(1-X)进行同趋势化。计算各医院住院服务绩效指标的D+值和D-值，表示各医院绩效与最优综合绩效或最低综合绩效的距离，最终计算C值，表示各医院绩效与最优综合绩效的接近程度，C值越大越接近最优综合绩效。根据结果显示，C值排在前三位的是A、C、D医院，排在后四位的是E、F、B、G医院，见表3。

表3 7家三级综合医院DRG住院绩效综合评价表

3 讨论

3.1 地区住院服务水平有待提高

DRG评价指标体系用于同一地区的不同医疗机构之间的住院服务绩效比较，可看出此地区的医疗服务水平与差距，有利于提升地区的整体医疗水平。根据结果可以看出，佛山市规模相近的综合医院在医疗服务能力水平各有差异，总体水平较不均衡。A医院在住院服务总产出、技术难度、学科发展等处于领先状态，而G医院处于较为落后地位；F医院在医疗服务能力方面处于中间地位，但对于住院天数和费用具有较好的把控能力；C医院在医疗服务能力上仅次与A医院，但在治愈同一疾病所消耗的费用、住院天数高于同地区医院。全面推行DRG付费与绩效管理，要求医院在提升医疗服务水平时，要更加注重医院的精细化管理，控制好药占比、耗材占比，压缩住院天数与住院成本。因此，医疗机构仍有较大的发展空间。

3.2 科学合理使用DRG绩效评价

由于医疗行业本身具有复杂性、多样性以及诊疗水平的差异，使得医疗系统各家医院的住院绩效也难以相互比较。而使用DRG就必须使用相同的工具与相同的标准[5]，不仅要考虑到患者的基本情况、疾病程度、治愈的技术难度，同时也兼顾了医疗资源的使用强度、使用需要，以及医疗技术的学科发展和更新换代，将多样性的医疗卫生服务产出转变为一种相对可衡量服务效率的模式，体现出DRG指标体系可用于医院绩效评价的科学性、合理性、全面性[2，6]。将DRG评价体系运用于不同医疗机构之间的比较，有助于推动医院医疗管理过程的精细化以及学科的发展与技术提升[7]，尤其是在比较治愈同一疾病的住院天数和费用消耗更有利于提升医院的质量管理和成本把控，同时也为卫生管理部门进行规划与管理提供参考。

3.3 DRG绩效评价可用于不同层面比较

DRG绩效评价不仅可运用到同一地区的不同医疗机构之间的比较，也可运用到不同医院同一学科的比较。由于佛山市统一实行DRG付费，使得地域因素、物价水平、病种范围的影响因素得以降低，不同医院同一学科的DRG绩效存在了可比性，有助于学科建设的发展和服务能力的提升，对学科的优势和劣势病种提高干预和管理水平[8]。同时，DRG绩效评价也可运用于同一科室的不同主诊医生之间的比较，有利于学科的精细化管理，同时便于科室管理，使管理目标逐层级地落实，确保其更加充分地发挥作用[9，10]。

3.4 对于DRG评价指标体系的改进建议

基于DRG的医院绩效评价在一定程度上可以减少过度医疗并降低医院成本。目前DRG评价指标体系仍较为简单，并且评估的主要对象是医疗机构，而不是某一病组。建议后续的研究中，应将绩效评估的对象更聚焦于某一类疾病，基于疾病的结构特点，在医疗质量、成本与费用控制及患者满意度等多方面改进目前的评价体系，以指导医院改进管理，提高医院运行效率和服务质量。