高龄患者股骨粗隆间骨折怎么治疗

李刚

【中图分类号】R683    【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.055

股骨粗隆间骨折又叫股骨转子间骨折，是老年人的常见损伤，患者一般的平均年龄比股骨颈骨折患者高5到6岁，由于股骨粗隆间血运本身比较丰富，因此骨折后极少发生不愈合，但是股骨转子间骨折易发生踝髋内翻畸形。股骨转子间骨折若行非手术治疗患者容易发生压疮，肺部感染，泌尿系感染，下肢深静脉血栓形成，甚至肺栓塞等并发症，而这些并发症容易威胁到患者的生命，因此若高龄患者无明显的手术禁忌症，均建议尽快行手术治疗。

1  发病机制

股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，在大转子、小转子及转子间均为松质骨，转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，成为股骨矩。板状面稍呈弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后骨皮质融合，下极与小转子下方的股骨干后内侧皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上外后侧相连。股骨矩的存在决定了股骨转子间骨折的稳定性。

转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢，在发展速度快的骨下梁与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处，因此易发生股骨转子间骨折。

老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤，甚易造成骨折。由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，引起髋内翻畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收缩造成小粗隆撕脱骨折。粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。

受伤后，转子区出现疼痛，肿胀、淤斑、下肢不能活动，检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90度，有轴向扣痛，测量可发现下肢短缩。X线拍片可明确骨折的类型和移位情况。

2  粗隆间骨折的治疗

2.1手术治疗

手术是治疗右股骨粗隆间骨折的首选疗法，主要采用手术闭合复位髓内钉内固定治疗，及时处理才能控制病情发展，缓解患者疼痛等不适的表现。但患者在手术前需进行全面的身体检查，在确保没有任何禁忌症的情况下才能实施手术治疗，还要注意术后的护理。

（1）闭合经距多根斯氏针内固定

先行胫骨结节牵引，进行复位，行全身系统检查，伤后3～7D内在骨折台上手术。用4枚直径3.5毫米斯氏针同股骨颈骨折多根斯氏针固定术。

（2）钉-板类内固定

本方法适用于成人各种类型骨折，常用的内固定有DHS（动力性髋螺钉）和CHARNIEY滑动加压钉等。

（3）ENDER钉固定

钉从股骨内髁上2厘米处凿孔，在X线电视荧光屏上观察ENDER针，穿过骨折部直达股骨头关节面下0.5厘米左右。使数根钉端呈扇形或鱼叉样散开，以固定近端骨块。术后施皮牵引或防外旋鞋。

（4）GAMMA钉固定

90年代初，一些国家采用GAMMA钉，即一根带锁髓内针，斜穿一根通过股骨头颈部粗螺丝钉，因主钉通过髓腔，从生物力学分析，力线离股骨头中心近，因此，GAMMA钉股  骨内侧可承受较大应力，可达到早期下地负重的目的。

2.2药物治疗

针对手术过后的右股骨粗隆间骨折患者应当配合药物治疗，比如活血止痛胶囊能起到活血散瘀、消肿止痛的疗效，从而改善局部水肿以及淤血等不适的症状。如骨折的程度较为严重则要遵医嘱服用仙灵骨葆，用药后能起到滋补肝肾、接骨续筋的功效，从而对骨折部位起到修护作用。

2.3护理治疗

考虑到右股骨粗隆间骨折的危害性严重，发病后应当注重护理方面的工作，特别是家属应当给予患者生活方面的照顾，尽量满足生活方面的需要，比如协助饮水以及进食等。但对于长时间卧床的患者需要定期协助翻身，还要给予相应的按摩，此外还要加强口腔及皮肤的护理工作。

2.4牵引疗法

适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点是可控制患肢外旋，对I、II型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。对不稳定性骨折牵引的要求是：A牵引重量，约占体重1/7;B.一旦髋内翻畸形矫正后，需保持占体重1/7～1/10的牵引重量，以防髋内翻畸形再发;C牵引应维持足够时间，一般均应超过8～12周，骨折愈合初步坚实后去牵引。

2.5生活管理

（1）固定期间进行静态肌肉收缩运动，并在外固定释放后逐渐开始功能性锻炼。趾间关节可以在损伤后的早期移动。去除外部固定后，可以充分锻炼关节并逐渐向下走。严格按照医生的指示进行功能锻炼。有效的固定：随时调整外部固定的松紧度，避免因受伤的肢体肿胀而过度固定外部固定而造成压迫。

（2）保持环境安静舒适，患者应充分休息。

（3）躺下时，患肢可以抬高以減轻肿胀。

（4）患者应积极移动脚趾以促进下肢的血液循环并防止肌肉萎缩。

（5）适当地暴露在阳光下，阳光可以促进维生素D的合成，而钙的代谢取决于维生素D的作用，维生素D可以增强骨骼。

3   症状

对于病人出现了股骨粗隆间骨折，主要是外伤后出现了髋关节部位有明显的疼痛、肿胀以及明显的压痛、并且髋关节屈伸活动受限。

在髋关节的外侧会见到有明显的皮下瘀斑，稍后患肢活动受限、不能够站立行走，并且在大粗隆部位肿胀最为明显。

如果骨折端移位明显会有明显的压痛，并且触及到股骨粗隆部位有明显的异常活动以及骨擦感，还会出现患侧肢体有短缩的情况，骨折断处会有极度的外旋畸形，严重者还会达到有九十度的外旋，并且还会伴有轻度的内收畸形的情况。